第1个回答 2023-01-23
病历书写质控管理持续改进措施
一、病历书写总体质控目标
严格执行病历质控标准，应归档病历的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零。
二、病历书写质控与持续改进
（一）目前病历质控工作中存在的主要问题：
1、重视形式，忽视内涵 ，从而造成核心制度落实流于形式
2、医院管理不严，未严格执行相关 规章制度 。
3、科室质控小组未认真负责，质控力度不够。
4、医务人员知识缺乏，主要缺乏中医知识。
5、病历质量监控流程不规范。
（二）上年度病历书写中存在的主要问题
1、主要诊断错误，与病情不符。
2、入院记录：书写医师资质不够。
3、长期医嘱带教漏签字。
4、病程记录超时限。
5、上级医师查房记录过简，内容千篇一律，无疗效分析、无具体治疗措施，对治疗无指导意义。
6、个别医生的病历字迹潦草，页面不整洁。
7、中医辩证分型千篇一律。
8、中医病历鉴别诊断欠妥，辩证过于简单，内容不够全面。
（三）对以上问题进行原因分析
1、医师缺乏认识 ，主要缺乏中医方面的知识。
2、部分医生工作责任心不强，马虎大意
3、院领导重视程度不高，科室领导把关不严
4、质控人员未认真负责，质控力度不够。
（四）制定持续改进措施及实施方案
1、加强业务学习，医务科应加大培训力度，改进培训方式。
2、院领导及科室领导要提高认识程度，严格管理，制定配套的奖惩措施。
3、
2、加大培训力度，制订相应可行的培训计划，改进培训方式。
3、完善院科三级病历质控管理体系 。
4、检查标准化：病历表格形式统一规范， 减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；
5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等。
6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。
岚皋县中医院病案室
2013年3月6日