qián guā shù
forceps removal and curettage
钳刮术
forcep curettage
妇产科/计划生育手术/人工流产术
69.0101
钳刮术用于人工流产。 计划生育手术包括节育、绝育及复孕手术。节育手术常用的有宫内节育器放置术及取出术、早孕期人工流产术及中期妊娠终止术。绝育术是采用手术方法阻断生育能力达到永久性避孕的目的，女性常用的有输卵管结扎术。复孕术是对妇女因输卵管阻塞引起的不孕或因输卵管结扎术后由于某种原因要求再生育而行的精细的整形术，是属于计划生育范畴的一种手术。手术要求痛苦小、安全、可靠、副作用小、容易被接受，因而要严格掌握适应证。操作要求遵循准、轻、细的原则，尽量减少组织损伤，减少并发症。
人工流产术是指在妊娠12周以内，用人工的方法终止妊娠者。需根据妊娠周数采取不同的方法施行手术。妊娠10周之内，胎盘尚未形成，可用吸刮术，妊娠11～12周，胎盘已形成，此时，应行钳刮术。
子宫的解剖及早孕的超声表现见下图（图11.3.2.21～11.3.2.23）。
钳刮术适用于：
1.妊娠11～14周要求终止妊娠者。
2.妊娠在14周以内因各种疾患不宜继续妊娠者。
1.急性生殖器宫炎症，重度子宫颈糜烂。
2.全身疾病的急性阶段。
3.全身情况不良不能承受手术者，需住院治疗，待病情稳定后方可手术。
4.体温在37.5℃以上者。
1.详细询问病史，核对末次月经日期。
2.体格检查 测体温、脉搏、血压，作全身及妇科检查。
3.化验检查 核对尿妊娠试验，作 *** 分泌物滴虫、真菌、清洁度化验。有严重贫血或血液病者应查血常规，出凝血时间，血小板计数及血型，必要时备血。
4.有条件者，做B超检查，了解胎囊着床位置，还可早期发现异位妊娠或子宫畸形。
5.排空膀胱。
6.宫颈管内安置扩张物扩张宫颈。由于妊娠周数较大，大块的胎盘及胎儿难以通过宫颈，为了减少术时扩张宫颈的困难，故需在术前作好扩张宫颈的准备。常用的扩张物有怀牛膝、干脐带、橡皮导尿管等，利用其机械的 *** 促进子宫颈逐渐开大。由于怀牛膝、干脐带制备繁琐，容易感染，现一般不用。橡皮导尿管既容易消毒，放置又方便，已广为采用，于术前12～16h将消毒的16～18号导尿管1～2条插入宫颈，沿宫壁放入宫腔的1/2～1/3，露于宫口外的部分用消毒纱布包裹，置于后穹窿内。病人可随意活动。近年来有用一种特制的硅橡胶宫颈塞，于术前4h放置宫颈管内，只通过内口不进宫腔，也能起到扩张宫颈的作用。
外阴消毒铺消毒巾，用 *** 窥器扩开 *** ，取出术前放置的宫颈扩张物，取下窥器再消毒 *** ，内诊检查子宫大小、位置及宫颈扩张的程度，重新置入窥器、用碘酒、酒精消毒宫颈及宫颈管。根据宫颈已扩张的大小并参考妊娠的周数来决定是否还需要用宫颈扩张器再扩张宫颈。一般妊娠11周，宫颈需扩大至9～10号，即可通过小卵圆钳及8号吸引管，孕12周需扩大到11～12号，可通过中号卵圆钳及8号吸管即可。
用卵圆钳伸入宫腔，寻找有囊性感的部位（图11.3.2.24），轻轻夹破胎膜即有清亮的羊水流出，此时用吸引器自宫颈口将羊水吸净。
用弯卵圆钳深入宫腔，探测胎盘的附着部位，当触到胎盘组织有柔软感时，用卵圆钳尽量钳夹胎盘组织（图11.3.2.25），轻轻向下牵拉，使其松动、剥离，以便将胎盘组织钳出。当大部分胎盘被钳出后，胎儿常可被宫缩挤出，否则用卵圆钳分别钳取胎儿各部。
胎盘及胎儿大部分钳出后，在宫颈侧方注射缩宫素10U，以促进子宫收缩，再用7～8号吸引管以40.0～53.0kPa（300～400mmHg）负压吸引宫腔1～2圈，然后用中号刮匙按子宫倾屈方向伸入宫腔，直达宫底按顺序轻轻刮宫腔，当感到宫壁粗糙，子宫紧缩时，即示刮净，再用探针探测宫腔深度，取下宫颈钳，拭净宫颈、 *** ，取下窥器。
详细检查刮出物，估计与妊娠周数是否相符，如主要部分未取出应再次钳取，至全部取出为止。
1.钳刮前，使用子宫探针探宫腔，常因胎囊阻挡不易探到宫底或因用较细的探针探测大而软的子宫容易穿孔。因此，若遇到阻力则不必勉强探测，可用卵圆钳或7号吸引管进入宫腔来代替探针测定宫腔的深度。
2.防止子宫及宫颈损伤。钳取胎盘时，如未能完整地或大块将胎盘取出而以小块钳出，则容易钳夹宫壁，当牵拉困难时，不能强行牵拉，应张开钳叶另行夹取。钳夹胎体时，如胎儿躯干或肢体在子宫颈管中时，其长骨的纵轴必须与子宫的纵轴相一致，当胎体达内口牵拉有阻力时，应当立即退回，将其夹碎或调整方向之后再向外牵拉，以免损伤子宫和宫颈。
钳刮术术后做如下处理：
1.术后在观察室观察30min～1h，注意 *** 流血量及全身情况，如无异常方可离去。如流血多或全身情况衰弱者应注意观察。
2.术时若刮宫不全，部分绒毛仍可附着在子宫壁，影响子宫收缩及内膜修复，术后流血量多或伴有腹痛，症状轻者，用宫缩剂及抗生素多能治愈，如治疗无效， *** 流血持续2周以上，应做妇科内诊及B超检查，宫腔内如有残留物应再次作清宫术。
一般出血量不超过50ml。如出血量超过200ml，即称为人工流产时出血。造成出血的原因多数是由于妊娠月份大，部分绒毛与宫壁分离而大块组织不能被取出而致子宫收缩不良，胎盘附着处的血窦开放而引起。应尽快清除妊娠物，宫颈注射缩宫素10U，一般出血即可停止。器械损伤引起的出血应查明损伤部位，采取相应止血措施。
手术时器械扩张宫颈过速，宫壁受到机械的 *** 后引起强烈收缩，引起迷走神经兴奋，释放大量乙酰胆堿，对心血管产生的一系列症状：术中心率减慢至60/min以下，同时出现恶心、呕吐、胸闷、头昏、面色苍白、出冷汗等症状，血压下降至10.7～8.0kPa（80/60mmHg）以下。此时可肌肉或静脉注射硫酸阿托品0.5mg或6542山莨菪山莨菪堿20mg，吸氧，一般预后佳。轻症者大部分病人术后休息10余分钟可自行恢复。
包括子宫穿孔及宫颈裂伤。妊娠期子宫较软，宫壁较薄，特别是哺乳期或长期口服避孕药失败而妊娠的子宫更较柔软、菲薄，术中容易穿孔。子宫过度倾屈、瘢痕子宫、双子宫单宫颈，反复多次人工流产者，尤应注意预防子宫穿孔。进入宫腔的器械用力过猛、遇到阻力强行通过、刮宫过度都可引起子宫穿孔。如果所用的器械进入宫腔超过原来所探测的宫腔深度或病人突感下腹部剧痛时，则应考虑到子宫穿孔，此时应立即停止操作。如为探针穿孔又无明显的自觉症状，可肌注或宫颈注射缩宫素10U，观察1～2周，穿孔常可自愈，然后再做人工流产钳刮术或在B超引导下进行吸刮术。由宫颈扩张器或吸引管穿孔，需住院观察，给予抗生素及宫缩剂，如穿孔较大，有明显的内出血或疑有肠管损伤时，应作剖腹探查，根据损伤程度进行处理。宫颈裂伤，多发生于宫颈坚硬强力扩张时，宫颈扩张较困难突感阻力消失或伴有宫颈出血。要考虑到有宫颈裂伤的可能，应检查裂伤的大小及深浅，如为小的裂伤，用纱布压迫止血即可，如为宫颈全层裂伤，用1号铬制肠线作间断缝合。
术前患内外生殖器炎症或手术时无菌技术不严格，细菌侵入子宫壁创面而引起的感染。如手术后体温高达38℃以以上，有急性炎症应及时住院治疗。