第1个回答 2022-07-11
再 议“ 柴 胡 劫 肝 阴 ”
李 健 ， 杨 学
柴胡在《神农本草经》中载为“味苦， 平。主心腹肠胃结气， 饮食积聚； 寒热邪气； 推陈致新”。《本草正》中谓柴胡“性凉， 故解寒热往来， 肌表潮热， 肝胆火炎， 胸胁痛结， 兼治疮疡， 血室受热； 其性散， 故主伤寒邪热未解， 温病热盛， 少阳头痛， 肝经郁证”。《药品化义》中指出“柴胡， 性轻清， 主升散， 味微苦， 主疏肝……能祛散肌表。属足少阳胆经药， 治寒热往来，疗疟疾， 除潮热……能升提下陷， 提元气而左旋”。
在现代临床中， 柴胡或治外感， 或治内伤， 或调气， 或理血， 可用于实证， 也可用于虚证， 应用非常广泛。以柴胡为主药的小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散等， 因具有良好的疏肝理气功效而成为调肝之主方， 为内外妇儿诸科常用。然自 清代温病学家提出“柴胡劫肝阴”以来， 不少医家特别是温病学派医家将柴胡束之高阁， 临床中畏手不敢应用。是柴胡确能劫伤肝阴， 还是温病慎用柴胡， 或是另有其他原因呢？本文将从“柴胡劫肝阴”的源流、柴胡在温病学中的应用、柴胡的临床应用报道与药理研究等方面逐一探讨。
1 “柴胡劫肝阴”的源流
“柴胡劫肝阴”一说最早见于张司逵《伤暑全书》“柴胡劫肝阴， 葛根竭胃汁”。然而柴胡是否劫肝阴，后世医家各执一词， 众说纷纭。
1.1 认同“柴胡劫肝阴”者
温病大家叶天士在《幼科要略·疟门》中提到“大方治疟症， 须分十二经。若幼科庸俗， 但以小柴胡去参， 或香薷、葛根之属， 不知柴胡劫肝阴、葛根竭胃汁”； 王孟英在《温热经纬》中再次强调“幼科一见发热， 既以柴葛解肌， 初不究其因何而发热出也。表热不清， 柴葛不撤， 虽肝风已动，瘛已形， 犹以风药相虐， 亦不慎乎。此叶氏以有劫肝阴、竭胃汁之切戒也”； 张畹香《张氏温暑医旨》中治疟“误服小柴胡汤愈治愈重”； 汪谢城曰： “疟妄用柴胡， 必提成长热不退或两耳大痛， 甚至神昏， 更或引动肝风， 痉厥立至”；《医学入门》告诫“元气下决， 阴火多汗者， 误服必死”。《本草经疏》则言： “病人虚而气升者忌之， 呕吐及阴虚火炽炎上者， 法所同忌。”认为柴胡证患者阴精本已亏虚， 而柴胡性味辛、散， 能升举阳气， 使用柴胡可使原本已亏之阴精更加亏耗。
1.2 反对“柴胡劫肝阴”者
与叶天士同时期的江南名医徐大椿在评论叶天士关于“柴胡劫肝阴”时说“余向闻此老治疟， 禁用柴胡， 耳食之人， 相传以为秘法， 相戒不用。余以为此乃妄人传说， 此老决不至此，今阅此案， 无一方用柴胡， 乃知此语信然。则此老之离经叛道， 真出人意表者矣”。对于叶天士的观点他提出疑问“此说何来， 此老终身与柴胡为仇何也？”清代张锡纯在《医学衷中参西录》中指出“又柴胡为疟疾之主药， 若遇阳虚者， 或热入于血分者， 不妨多用滋阴凉血之药佐之； 若遇燥热者， 或热盛于气分者，不妨多用润燥清火之药佐之； 是以愚治疟疾有重用生地、熟地治愈者； 有重用生石膏、知母治愈者； 其气分虚者， 又有重用参、芪治愈者； 然方中无不用柴胡也”。由此可见， 主张并奉行“柴胡劫肝阴”者以温病学家为主， 那么“柴胡劫肝阴”是否仅限于温病呢？
2 柴胡在温病学中的应用
由于“劫肝阴”一说的提出， 致使柴胡在温病中的应用范围大为缩小， 有的医家甚至不用柴胡。柳宝诒《温热逢源》中提出小柴胡汤等方剂“燥烈劫阴， 于温病尤非所宜”。叶天士在《临证指南医案》中治疗伤寒未用一味柴胡， 提出以青蒿替代柴胡， 认为“青蒿减柴胡一等， 亦是少阳本药”。尽管如此， 柴胡在温病中仍然有其独特的应用范围。清代温病学家吴瑭在《温病条辨》中运用桂枝柴胡各半汤加吴萸楝子茴香木香汤治疗秋燥邪气导致的“头痛， 身寒热， 胸胁痛， 甚则疝瘕痛者”， 概因柴胡“达少阳之气， 即所以达肝木之气”而合桂枝以使
邪气外出太阳； 在“湿温病篇”中运用有补中益气汤、小柴胡汤、小柴胡加干姜陈皮汤、活人败毒散等以柴胡为主药的方剂， 治疗少阳疟或暑湿导致寒热往来的半表半里之证。
王孟英 [1] 在《温热经纬》一书中记载有柴胡的方剂有小柴胡汤、鳖甲煎丸、败毒散。认为三者的作用分别为与黄芩合用解邪热在少阳； 与桂枝合用以和表里； “散热升清，协川芎和血平肝，以治头痛、目昏”。认为“以柴胡为治疟主药， 亦惟营阴充裕， 或温热、暑湿之邪本不甚重， 及兼感风寒之表邪者， 始可见功”。近代著名医家丁甘仁 [2] 在温病的治疗中也多有用柴胡，不论是风温、湿温、疟疾、大头瘟等运用柴胡治疗多有佳效。
从以上医家的医案和著作中， 可以看出柴胡在温病中主要应用于疟疾及以寒热往来为主症的少阳证或湿温病证， 范围相对局限。
3 柴胡的临床应用报道与药理研究
3.1 柴胡的临床应用报道 晚清福建名医郭彭年 [3]曾用柴胡250 g， 水煎当茶频服， 治疗举子温冠春因日夜苦读而导致的鼻衄出血不止。有医惊曰： “柴胡性升发而劫肝阴， 怎能一下用半斤呢？”郭解释曰：“举子因功名心切， 肝郁化火， 上扰鼻窍， 以致衄血。前医多以泻心汤直折火势， 与其扬汤止沸， 何若釜底抽薪？”国医泰斗刘渡舟 [4] 治疗肝胆疾病不拘泥于“柴胡劫肝阴”之说， 创建了以柴胡为主药的柴胡解毒汤治疗湿热内蕴证； 创立了柴胡活络汤、柴胡止痛汤治疗肝郁气滞证； 创立了柴胡鳖甲汤治疗肝肾阴虚毒蕴证。名医张琪 [5] 运用小柴胡汤加减化裁治疗发热， 凡临床表现发热恶寒、舌苔白、脉浮数、恶心呕吐者，均运用较大剂量柴胡（20 g以上）， 不仅未见劫阴助热之弊， 反而屡用屡效。名医王灵台[6] 治疗肝郁脾虚兼肝肾阴亏证时， 以疏肝健脾、滋补肝肾、清利湿热为治疗大法， 常用柴胡10 g配伍其中。
3.2 柴胡的药理研究
孙氏等 [7] 通过对SD大鼠用柴胡连续灌胃1个月，观察大鼠的肝功能等指标时发现，柴胡可以导致大鼠AST、ALP、ALT等指标升高， 相关病理组织学检查也发现以肝细胞脂肪性变性为主的肝损伤； 郭氏等 [8] 通过对3组（正常组， 模型组， 柴胡、丹参复方组）非酒精性脂肪肝大鼠模型的连续给药3周， 观察大鼠肝脏的病理学改变， 发现柴胡、丹参复方可通过增强过氧化物酶体增殖物激活受体γ的表达， 有效逆转高脂饮食所致的肝脂肪变性和炎症改变； 高氏等 [9] 通过小鼠实验证明柴胡、黄芩分煎剂与合煎剂都具有保护肝脏的作用， 且合煎剂的效果明显优于分煎剂； 王氏 [10] 、刘氏等 [11] 分别通过实验证明柴胡、黄芩配伍具有抗急性酒精性肝损伤的作用， 并且指出当柴胡 黄芩=2 1时效果最佳； 付氏 [12] 通过利用柴胡疏肝散对肝纤维化大鼠的实验模型的影响实验，发现柴胡疏肝散能明显改善肝功能， 同时血清HA及LN显著降低， 证实柴胡疏肝散对CCl 4 诱导的大鼠肝纤维化有良好的防治作用； 程氏等 [13] 通过观察柴胡皂甙对二乙基亚硝胺致大鼠肝癌免疫功能的影响实验， 发现柴胡皂甙D能够提高大鼠肝癌CD 4 + 、CD 4 + /CD 8 + T淋巴细胞亚群比例， 降低CD 8 + 的数目 。证实柴胡皂甙D有良好的免疫保护及抗肿瘤作用。通过柴胡的临床应用报道， 我们认为对于疾病中出现柴胡的使用指征， 且未见柴胡使用禁忌症时当大胆使用， 不应拘泥于“柴胡劫肝阴”之说。当然使用的前提是辨证准确， 剂量与配伍得当。同时需要注意柴胡并非滋补之品， 需中病即止， 不可长时间、大剂量服用。那么柴胡的禁忌症与副作用是什么呢？
4 柴胡的禁忌症
关于柴胡的禁忌症，中国本草著作中有很多相关论述：《滇南本草》中言“伤寒发汗用柴胡， 至四日 后方可用； 若用在先， 阳症引入阴经， 当忌用”；《本草纲目》谓“劳在脾胃有热， 或阳气下陷， 则柴胡乃引经消气退热必用之药； 惟劳在肺肾者不用可尔”；《本草求真》中说“真虚而挟实热， 亦当酌其所宜”；《药征》中言“无胸胁苦满证者， 则用之无效焉”。《重庆堂随笔》言“柴胡为正伤寒要药， 不可以概治湿热诸感； 为少阳疟主药； 不可以概治他经诸疟； 为妇科妙药， 不可以概治阴虚阳越之体， 用者审之”。临床应用柴胡时， 有报道 [14] 称口服柴胡颗粒剂，小剂量时30%引起轻度的倦怠感； 大剂量时80%引起深睡， 17%睡眠不好， 食欲下降。有报道 [15] 运用柴胡制剂治疗感冒时导致患者出现胃痉挛， 上呼吸道感染患者误服柴胡注射液导致急性低血钾症 [16] ； 胡氏等 [17] 通过研究43例柴胡不良反应的报道认为柴胡的主要不良反应为过敏性休克、呼吸道反应、心血管系统反应和皮肤反应。此外杨氏等 [18] 通过实验研究证实过氧化损伤是柴胡挥发油导致大鼠肝毒性的重要机制之一。
通过上述古本草学著作及现代关于柴胡副作用的药理研究， 笔者认为柴胡的禁忌症当为：（1） 辨证不准确， 无柴胡证者不可用；（2） 中焦虚或夹湿热或寒湿者不可用；（3） 阴血亏虚或下虚上盛之孤阳劳热、牙龈出血或阴虚吐血、肝火偏盛者或肝阳上亢者慎用。
5 柴胡的安全应用
安全应用柴胡， 除了辨证准确外， 主要是控制剂量和配伍药物。柴胡在临床上常用的配伍为： 配黄芩清肝胆湿热、调理气机； 配白芍疏肝解郁止痛； 配升麻升阳举陷； 配陈皮疏肝解郁、理气健脾； 配白术升阳化湿健脾； 配枳壳疏肝理气； 配前胡退热止咳化痰； 配鸡内金疏肝健脾消食； 配人参补气升阳、健脾化湿等。刘渡舟 [19] 认为对于肝阴不足的患者， 柴胡的剂量往往是最小的， 并且当重用养阴之药。甘寒之品养阴清热并举， 活血凉血且无伤阴伤正之弊。临床常用的配伍为鳖甲、沙参、麦冬、玉竹等。这与张锡纯治疗疾病时用柴胡配生地、熟地等有异曲同工之妙。
综上可知， “柴胡劫肝阴”说形成有其一定的 历史 原因， 可以提醒广大医生临床当慎重用药。但又不能拘泥于此， 对于柴胡的应用在辨证确实符合其运用范围时当大胆使用； 对于肝阴不足者， 柴胡当应用小剂量， 并配伍大剂量滋阴之品。同时须注意中病即止， 避免柴胡的大剂量、长时间服用。