第1个回答 2022-07-02
二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言。阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得。其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。（48）
这一条论述太阳与阳明并病的成因和证治。太阳与阳明并病，称二阳并病，也就是太阳经的病邪未罢，阳明经病又起。
以上条文可分为四段分析：
一，从“二阳并病”到“不恶寒”，这一段是说太阳初起时发汗，汗出不透彻，邪气未能从汗出，因而内传阳明，出现连续自发微汗出，不恶寒的阳明证。
二，从“太阳病证不罢者”到“如此可小发汗”，这一段说明二阳并病后，太阳病仍在，邪气较轻，不可用泻下法，当用轻剂小发汗。
三，从“面色缘缘正赤”到“更发汗则愈”，这一段是本条的主症与主治法。太阳转属阳明以后，热势渐高，出现阳明经的“面色缘缘正赤”，就是满面通红，阳气郁闭于表，这时当然应用表药发汗解表或熏蒸解表取汗。不过这时邪留已多，不是“小发汗”就能解决问题的。阳气被寒邪郁闭，当发汗时未能很好地发透彻，以致病邪随气机循经上下内外无定处，而见到烦躁、走痛、短气、但坐不得卧等症，须再发汗才会痊愈。
四，从“何以知汗出不彻”到“以脉涩故知也”，这一段是自注句，解释汗出不彻的原因和诊断依据，并以脉推断病理，即脉涩反映邪气凝滞经脉，营卫郁遏不畅。
脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。（49）
这条论述伤寒应汗而误下，导致里虚、气血津液损伤后在治疗上的举措。
“脉浮数者，法当汗出而愈。”浮为表脉，数有紧意，是太阳伤寒脉象，按法发汗可以治愈。如果误用下法，气虚则乏力身重，津血伤则心悸，仲景告诫：“不可发汗，当自汗出乃解。”仲景让人观察等待自汗出而愈。这既是自注“不可发汗”的理由，又是说明“自汗出愈”的病机。“所以然者，尺中脉微，此里虚”，是注解当汗而误下造成身重心悸，与里虚不可发汗有因果关系，有承前启后的作用。“所以然者”是误用下法造成里虚结局的表述，“尺中脉微，此里虚”，意为尺中脉微是里虚的依据。在治疗上提出“须表里实，津液自和，便自汗出而愈”，其中“须表里实”示人可观察等待，直至“表里实，津液自和，便自汗出愈”，也寓意如果不能自愈，正气不能自然恢复，表邪也不能自解，须用其他方法实表里，比如用药物或饮食调养。正如刘渡舟教授在注解中说：“在《伤寒论》中既有冲锋陷阵之方，峻烈凶猛之药，大刀阔斧地去攻病逐邪；也有周全细腻，非常谨慎地遣方用药；还有立足于调养之法，寄希望于正气恢复。这是因病、因人制宜、量虚量实用方，这些事例称得起辨证论治的典范。”后世医家主张，不能自愈的，可用小建中汤扶正补虚，外调营卫，内充津液，即所谓“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。
脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。（50）
这一条承上一条进一步论述伤寒夹虚不可发汗的原则。
脉浮紧是伤寒表实的脉象。伤寒表实寒凝营分，营卫不利而身疼痛，应当用麻黄汤发汗。但是，假如病人脉不是尺寸俱浮紧，而是尺中脉迟（尺脉候里，迟是迟滞不足之象），那么里虚定然。里虚之人即使有表邪也不能发汗，强发虚人之汗，犯夺汗者无血的禁忌，甚或有亡阴亡阳之变。“何以知然”是反问句，“以荣气不足，血少故也”是自注句，意为怎么知道是这样的呢？自我回答是因为营气不足，血少。