第1个回答 2022-07-02
二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。若发汗不彻,不足言。阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得。其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉涩故知也。(48)
这一条论述太阳与阳明并病的成因和证治。太阳与阳明并病,称二阳并病,也就是太阳经的病邪未罢,阳明经病又起。
以上条文可分为四段分析:
一,从“二阳并病”到“不恶寒”,这一段是说太阳初起时发汗,汗出不透彻,邪气未能从汗出,因而内传阳明,出现连续自发微汗出,不恶寒的阳明证。
二,从“太阳病证不罢者”到“如此可小发汗”,这一段说明二阳并病后,太阳病仍在,邪气较轻,不可用泻下法,当用轻剂小发汗。
三,从“面色缘缘正赤”到“更发汗则愈”,这一段是本条的主症与主治法。太阳转属阳明以后,热势渐高,出现阳明经的“面色缘缘正赤”,就是满面通红,阳气郁闭于表,这时当然应用表药发汗解表或熏蒸解表取汗。不过这时邪留已多,不是“小发汗”就能解决问题的。阳气被寒邪郁闭,当发汗时未能很好地发透彻,以致病邪随气机循经上下内外无定处,而见到烦躁、走痛、短气、但坐不得卧等症,须再发汗才会痊愈。
四,从“何以知汗出不彻”到“以脉涩故知也”,这一段是自注句,解释汗出不彻的原因和诊断依据,并以脉推断病理,即脉涩反映邪气凝滞经脉,营卫郁遏不畅。
脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。(49)
这条论述伤寒应汗而误下,导致里虚、气血津液损伤后在治疗上的举措。
“脉浮数者,法当汗出而愈。”浮为表脉,数有紧意,是太阳伤寒脉象,按法发汗可以治愈。如果误用下法,气虚则乏力身重,津血伤则心悸,仲景告诫:“不可发汗,当自汗出乃解。”仲景让人观察等待自汗出而愈。这既是自注“不可发汗”的理由,又是说明“自汗出愈”的病机。“所以然者,尺中脉微,此里虚”,是注解当汗而误下造成身重心悸,与里虚不可发汗有因果关系,有承前启后的作用。“所以然者”是误用下法造成里虚结局的表述,“尺中脉微,此里虚”,意为尺中脉微是里虚的依据。在治疗上提出“须表里实,津液自和,便自汗出而愈”,其中“须表里实”示人可观察等待,直至“表里实,津液自和,便自汗出愈”,也寓意如果不能自愈,正气不能自然恢复,表邪也不能自解,须用其他方法实表里,比如用药物或饮食调养。正如刘渡舟教授在注解中说:“在《伤寒论》中既有冲锋陷阵之方,峻烈凶猛之药,大刀阔斧地去攻病逐邪;也有周全细腻,非常谨慎地遣方用药;还有立足于调养之法,寄希望于正气恢复。这是因病、因人制宜、量虚量实用方,这些事例称得起辨证论治的典范。”后世医家主张,不能自愈的,可用小建中汤扶正补虚,外调营卫,内充津液,即所谓“实人伤寒发其汗,虚人伤寒建其中”。
脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。(50)
这一条承上一条进一步论述伤寒夹虚不可发汗的原则。
脉浮紧是伤寒表实的脉象。伤寒表实寒凝营分,营卫不利而身疼痛,应当用麻黄汤发汗。但是,假如病人脉不是尺寸俱浮紧,而是尺中脉迟(尺脉候里,迟是迟滞不足之象),那么里虚定然。里虚之人即使有表邪也不能发汗,强发虚人之汗,犯夺汗者无血的禁忌,甚或有亡阴亡阳之变。“何以知然”是反问句,“以荣气不足,血少故也”是自注句,意为怎么知道是这样的呢?自我回答是因为营气不足,血少。