第1个回答 2013-09-20
针对目前医疗保险实施过程中定点医疗机构、定点零售药店、参保职工违规现象比较普遍，造成基金流失的情况，从基础性建设、定点单位服务行为、参保职工就医行为、医保职能部门的服务行为四个方面深入，探讨规范医疗保险服务行为的对策和方法，提出了自己的见解。
在职工基本医疗保险的实施过程中，不仅存在着医、患、保三者之间的各自利益关系，还包括着用人单位、药品生产企业与医保部门之间的利益关系。医保部门若能协调处理好相互之间的关系，对推动医疗保险的改革进程，规范医疗保险服务行为，确保医疗保险基金的平稳运行意义重大。现结合我们太仓医保工作实践，谈谈自己的几点体会与探讨。
一、加强基础建设
视医疗保险为“全球性世界级”难题并不为过，而难莫过于其管理，它是一项复杂的系统工程。因此，从根本上解好这道难题，基础性建设工作是必不可少的。
1、加强专业性队伍的建设
没有一支业务精通的医疗专业队伍，在无成功经验可借鉴的基础上，要制定出医疗保险服务行为管理规范是困难的；不深入基层反复调研结合实际，要细化规范医疗保险服务行为同样是不可能的。因此，要制定出一整套医疗保险行之有效的管理措施，就必须建立一支精通医疗业务、保险业务、行政管理、财务管理、信息管理，同时善于深入调查研究，责任感强的高素质专业队伍。
2、加强制度建设
医疗保险涉及范围广、人员层面多、直接利益影响大。作为用人单位是尽可能地少参保或少报、瞒报缴费基数；而参保职工是尽可能地将本不应属于自己使用的医保基金占为己有或用于亲友；定点单位是尽可能地只追求利益而不顾医保基金的损失；药品生产企业是千方百计地将生产的药品列入医保范围；而医保管理部门则面临的是在经办具体业务和加强对上述机构管理实施过程中权力和责任的考验。要处理好这多方面的关系仅靠有限的管理教育显然是不能完成的，而只有通过一系列的切合实际管理制度措施和行之有效的管理手段才能实现，尤其是健全对定点单位的管理制度。
3、加强医保监管软件的开发
目前在二级医院以上的医疗机构大多安装了医院信息管理系统（HIS），但从医疗保险综合管理的角度来看是不够的，利益驱动使得定点单位出现复杂多样的医服务保违规行为（如：人卡不符、以药易药或保健品、超量用药、非医保范围项目费用列入医保结算等）。要遏制这些违规行为，必须开发具有操作简单、功能完善的用于医保监控的管理软件才能完成，比较好的选择是对定点单位进行实时联网并将医保监控系统软件嵌入HIS，使定点单位的各项医保服务行为始终处在医保管理部门的监控下，通过强化教育和加大查处力度，才可能使定点单位的医保服务违规行为得到有效地遏制。
医保根据药监部门对药品零售企业实行“GSP”认证之需，自04年起对各定点零售药店统一安装了用于药品“进、销、存”管理软件---“药师宝”后，对查处定点零售药店医疗保险服务行为起到了独特的效果。定点零售药店的医保服务行为也得到了有效的规范。
二、规范定点单位的医保服务行为
在医疗保险管理中，对定点单位的管理最为棘手，也是“难题”的核心，管理过紧可影响医、保之间的关系并可能影响对参保职工的医疗质量，损害参保职工的利益；管理过松则造成医疗保险基金的损失，同样损害参保职工的利益。因此，医保部门始终处在“夹缝”之中。然而，医疗保险改革是国策，大势所趋，所以要使医疗保险部门从这“夹缝”中走出来，笔者认为应在以下几个方面建立机制。
1、定点资格确认机制
对医疗机构和零售药店的定点资格确认，国家和劳动保障部只是作了笼统的规定。各地区对定点资格的确认不尽相同，更多的是考虑到医保监管能力有限而采用“紧缩”的政策。但“紧缩”也有其弊端，表现为不方便参保职工的就医配药；不利于行业之间的公平竞争；因利益的相对集中而容易改变医、保之间的正常关系；未获定点资格的医疗机构和零售药店与医保部门之间的矛盾激化等。笔者认为，定点资格的确认尚未列入行政许可范围，那么可考虑与市场经济接轨，要充分引入竞争机制，实行“宽进宽出”，即凡符合劳动保障部门规定的设置标准予以准入，凡违反了医疗保险操作规定的则予以退出。但在退出机制方面要注重“可行性”与“转换性”相结合。即对于一些存在违规行为但又不能轻易“退出”的定点医疗机构（如：市级医院、乡镇卫生院），可转换成追究经济责任的方式予以制约。
医保在实施定点资格“宽进宽出”制的过程中发现，不少定点单位，在同等的竞争环境下，为使立于不败之地，更多地采用以改善服务态度、提高服务质量、降低医药价格等方式来吸引参保职工，使更多的参保职工得到的实惠。
2、定点单位的管理机制
定点单位的服务行为要靠切实可行的管理制度加以规范，在国家没有相关法律规定情况下，各地区在管理措施上都有相当的完善，但仍然是不够的。但在实际工作中，由于人员编制紧缺，对医保的违规现象，要从广度和深度上去控制是困难的，不少地区的医保管理部门均有反映，工作中所查实定点单位的医保违规行为仅为“沧海一粟”，利益驱动也难以使得定点单位被查处后医疗保险服务行为得到自觉地规范。尤其是一些规模较大并处于地域宠断的定点医院或卫生院则更难，因为即使查实了违规行为而同样实行严格的“宽出”机制又难以现实，而从追回基金着手或作一定的经济处罚又不足以能从根本上改变其观念。因此，国家应尽快地对医疗保险立法，要对医疗保险违规行为设立经济、行政、刑事责任追究标准。而医疗保险管理部门应在执行上级部门规定的前提下，尽可能结合本地区实际，在制定对定点单位管理制度方面做到类化、细化、量化，特别是在“进退制度”“管理制度”“考核制度”、“协议制度”、“医疗定额结算制度”、“基金结算制度”等方面多下功夫，多做文章，建立一整套医疗保险管理体系。
3、举报奖惩机制
要遏制定点单位和参保职工比较普遍的医保违规现象，仅以批评教育是远不足够的，应建立强有力的奖惩机制。全国不少地区以地方性法规或规章加以完善，但多表现为惩戒性多而奖励性少。惩戒必须有依据，而依据的来源目前多数地区仅通过医保管理部门的调查发现或少数群众的举报后查得，这显然是有限的，离高标准规范定点单位医保服务行为也是远远不够的。对此，笔者认为，对定点单位的管理应采取政府管理与社会化管理相结合，而社会化管理首先要调动广大群众共同制止医保违规行为的积极性，要有切实可行的举报奖励措施，奖励基金要列入财政预算，奖励额度要足以能调动群众的举报积极性，要设定奖励“底线”，不设“封顶线”。因为没有哪个人可以为了区区几元或几十元的违规金额去举报而获得该额度的折扣奖励。“重金面前必有勇夫”。
在惩戒机制上，对违规的主体、事实、情形、金额、意图等应区别对待，要顺应民心，要结合实际，要有可操作性，不能搞“一刀切”。
应当承认我国还有不少群众思想境界和文明意识尚且不够，自觉遵守社会公德尚有距离，因而导致医疗保险违规行为频频发生。要改变这一现象，从真正意义上规范医疗保险服务行为，在加强思想教育和素质培养的基础上制定一套行之有效并能使广大群众所接受的制约措施，而奖惩机制的建立是其中的一个重要手段。要树立“只有靠社会的力量，才能从真正意义上做好医疗保险管理工作”的基本理念。
4、政策宣传机制
各项制度的完善对于规范医疗保险行为将起到积极的作用，但缺乏有效的宣传告知机制往往不能使医保的政策规定落到实处。实际工作中我们发现有不少发生医保违规行为的定点单位和参保职工，被查处后表示其违规的原因是由于不了解医保政策，或者不能领会政策的实质内容。我们对本市所有定点零售药店的工作人员调查发现，有少部分的药店负责人对医保的政策规定认识模糊，理解不透；有近半数的药店工作人员对医保规定知晓甚少；多数定点药店在收到医保文件后，不对工作人员进行宣传，而广泛的媒体宣传同样不可能使参保职工对医保管理规定有充分认识。在这样的状况下要规范医保服务行为显然是不可能的。所以，加强对定点单位和参保职工医保政策的宣传意义重大。对此笔者认为，应将定点单位作为主要对象，因为定点单位既是实施医疗保险服务工作的主体，又是为参保职工宣传医保政策规定重要窗口，只有加强对定点单位的政策宣传，才能有效地加强对参保职工的宣传，而且参保职工的医保违规行为必须通过定点单位配合才能实施。因此，做好了定点单位的宣传和管理工作就等于从“源头”上做好医保管理工作。
实践工作中，我们太仓医保通过联合卫生药监部门，对所有定点医疗机构的医保相关部门的负责人和定点零售药店的全体职工进行了综合培训以后，各定点单位的医疗保险服务行为发生了前所未有的好转。为有效规范定点单位医疗保险服务行为起到了积极的作用，为顺利实施医保稽查奠定了良好的基础。
5、稽查机制
有效的管理规定和主动的广泛宣传，并不能有效改变定点单位和参保职工因利益驱动而发生医保违规行为，只有加强有效的稽查和处罚力度才能把握好医保管理的最后一道环节。对此笔者认为应在以下几个方面做好工作。一是要充实稽查队伍的力量，配备必需的设备；二是要强化依法行政观念，注重文明执法，规范执法程序，实行公平、公正、公开原则；三是要提高执法人员的综合素质，树立良好的社会形象，清政廉洁；四是要采取灵活多样的稽查方式，可以采取明查暗访的形式；五是在调查取证方面应从现有的职能化逐步过渡到职能化与社会化相结合的方式，因为职能部门的人力是有限的，要充分发挥基层劳动保障部门的作用，应在法律允许的范围内挖掘社会上的有用专业人员协助医保部门做好调查取证工作。只有这样才能更有效地遏制比较普遍的医疗保险违规行为。
三、规范参保职工医保就医行为
医保部门制定的与参保职工利益相关的和规范医保就医行为的政策，应通过多种媒体（如电视、广播、报纸、网络等）进行宣传，尽可能做到应知尽知。而对发生的医保违规行为的职工，除进行必要的批评教育外，也应当依据法律法规规定予以必要的经济处罚。由于参保职工与医保部门不发生直接经济往来，对经济责任追究往往难以落实。而比较有效的办法是只要职工履行缴费义务就不能中止其享受医保待遇的权利，但可中止其医保的“IC卡”结算功能，即就医配药先由职工现金支付，后到医保窗口结报，在结报过程中再追究其经济责任，直至其履行处罚义务后再恢复其医保的“IC卡”结算功能。
（四）规范医保职能部门的服务行为
医疗保险在对参保的管理、基金的征缴、定点资格的确定、医疗费用的结报等方面都有其独特的职权，如何把握手中的权力，真正做到情为民所系，权为民所用是所有工作人员的责任，劳动保障管理部门应将如何保持廉洁清政思想；加强的依法行政观念；树立勤政为民风尚；培养优质服务理念；强化行政监督机制列入经常性思想教育重要内容，要切实完善内部管理制度、工作流程制度、行政监督制度和责任追究制度，要坚持做到重点部门重点抓、重点管，尤其要加强对专业性强的结报窗口、基金征缴审核部门医保稽查等重点部门的管理，以杜绝工作中的玩忽职守。