第1个回答 2022-07-21
恶性高热（Malignant Hyperthermia，MH）可以说是麻醉医生在专业范围内碰上的唯一可以称得上是病的疾病。于1962年由澳大利亚的皇家墨尔本医院的Denborough等人首次报道，这是一种罕见的致命性疾病，通常由于患者接触某些用于全身麻醉的药物，尤其是吸入性麻醉剂（比如氟烷）和去极化神经肌肉阻滞剂（如琥珀酰胆碱）。这些药物可以急剧失控地增加骨骼肌的有氧代谢，颠覆机体的氧供、排除二氧化碳以及体温调控的能力，出现骨骼肌僵直、心动过速乃至快速心律失常、体温升高、严重酸中毒、横纹肌溶解等症状，若不及时治疗，会出现充血性心力衰竭、急性肾衰竭、出凝血障碍，终将因多脏器功能衰竭（MODS）和弥漫性血管内凝血（DIC）而死亡。其死亡率在上世纪七十年代可达70%~80%，现在随着对该病的认识加深以及特效药的投入，死亡率已下降至5%以下。既往认为MH只发生在麻醉诱导期和手术期，但在2005年，Takunaga报道了一例实施室间隔缺损（VSD）修补术后的18岁女性患者，在麻醉后20h出现典型MH症状，5天后死于MODS，后尸检确诊为MH。该案例使之前的观点受到挑战。
MH通常被认为是常染色体显性基因遗传病，目前已发现有6个基因位点与MH有关，但目前明确的致病基因只有RYR1（Ryanodine Receptor）基因和CACNA1S基因。约50%的MH由RYR1基因突变引起，而其他部位的基因主要起调节作用。MH易感人群在表型和基因上与另一种常染色体基因病中央轴空病（Central Core Disease，CCD）有相关性，因而国外MH病例报道中一般为先天性肌病患者。现在唯一可诊断MH的手段是肌活检体外氟烷—咖啡因肌收缩试验，主要用于MH易感人群及有家族史的患者。
现在对于吸入性麻醉剂和去极化神经肌肉阻滞剂引起MH的机制尚不明确，一般认为是吸入性麻醉剂或去极化神经肌肉阻滞剂直接或间接作用于RYR1受体，而因基因突变导致RYR1结构异常，使骨骼肌肌浆网上的钙离子通道持续开放，钙离子持续大量外流，远超过细胞泵摄取能力，导致骨骼肌持续收缩，最终肌肉僵直。
鉴别诊断：
1、脓毒症和神经病学损伤：虽然术中体温可＞40℃，但血液酸碱水平正常
2、甲状腺危象：与严重酸碱失衡无关，也无肌强直。甲状腺检查可鉴别
3、转移性癌瘤和嗜铬细胞瘤：初发症状和MH相似，但以心血管系统反应为主
4、神经安定药恶性综合征（NMS）：是精神病患者对强精神抑制药（氟哌啶醇、吩噻嗪类）的反应，表现为发热、肌僵直、酸中毒和植物神经紊乱。追问病史和药物应用（硫喷妥钠）有助鉴别
在排除原发病高代谢状态后，当出现以下症状时应高度怀疑MH：
1、高碳酸血症：呼气末二氧化碳分压（PetCO2）＞55mmHg/7.32 kPa或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞60mmHg/7.98kPa（静脉血PCO2甚至＞90mmHg）
2、心率加快乃至心律失常：出现窦速甚至室扑、室颤
3、代谢性酸中毒：BE＜-8，pH＜7.25
4、肌强直：身体某一部分甚至全身肌强直
5、进行性体温快速升高：每分钟可上升1~2℃，甚至可超过42℃（诊断MH必要条件）
6、横纹肌溶解和高钾血症：CK＞2000IU/L，出现肌红蛋白尿，血清钾＞6mmol/L
注意： 前四个症状首先出现，后两个症状可能出现较慢。进程通常很快并有特征性，使用琥珀酰胆碱时进程更快，但也有一些病例在麻醉后发病。
1、MH初始治疗的关键是要应用特效药物丹曲林（Dantrolene），该药直接作用于RYR1受体，阻止肌浆网释放钙离子，从而阻止细胞内钙离子浓度的降低。首剂为2.5mg/kg，可重复上述剂量直至心率、体温和酸中毒好转，总剂量可能超过10mg/kg的最大推荐剂量。随后48~72小时口服或静脉滴注1mg/kg q6h，防止病情反弹。不推荐预防用药，因为可以造成严重肌无力，甚至需要机械通气。术前应在麻醉前30分钟以2.5mg/kg静脉滴注。丹曲林每瓶20mg，其中有3mg甘露醇。然而在国内丹曲林极为稀缺，因而在术前随访时因注意询问家族史，做好充分的准备。
2、立即停用吸入性麻醉剂和去极化神经肌肉阻滞剂，改用纯氧过度通气
3、使用冰毯、冰盐水胃肠道灌洗进行物理降温
4、纠正高钾血症和代谢性酸中毒，可使用碳酸氢钠、利尿剂（呋塞米）、脱水剂（甘露醇）、血管活性药物，维持患者血流动力学和水电解质及酸碱平衡的稳定
5、若存在心律失常，使用抗心律失常药物，但不得使用钙通道拮抗剂（维拉帕米等）
注意： MH的治疗应在CK和动脉血气开始前即开始，但检查结果正常或临床表现尚不充分时应暂停使用丹曲林。同时低钾血症和低钙血症在治疗结束时很常见，应监测血气，同时推荐在ICU观察至少36小时。
引起MH的药物
1、吸入性麻醉剂：氟烷、七氟醚、地氟醚、恩氟醚、异氟醚
2、去极化神经肌肉阻滞剂：琥珀酰胆碱、十烃季胺
3、有可能诱发：氯胺酮
不会引起MH的药物：
1、局部麻醉药：利多卡因、布比卡因
2、阿片类：吗啡、芬太尼
3、非去极化肌松剂：顺式阿曲库铵、泮库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵、筒箭毒碱等
4、其他：异丙酚、依托咪酯、氧化亚氮、巴比妥类、苯二氮卓类