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（病例资料2019年）金华的罗某，今年60岁，有吸烟史40年。前几天因在本院查胸部CT，发现左肺与右肺都有结节。其家属找到我，让我看看他的结节是否为恶性，需要手术否？下面是其左肺上叶结节平扫的片子：
进一步靶扫描后，图像如下：
可见是典型的磨玻璃结节，直径近2.5厘米，中间有空腔性病灶，但密度总体仍是纯磨玻璃为主，伴有少许点状偏高密度。按以往的经验，此类结节基本上都是浸润性腺癌，贴壁生长为主型。部分直径较小，在亚厘米之内的也可以是微浸润性腺癌或原位腺癌（少见）。所以我告诉考虑90%为恶性，建议手术。按目前治疗指南，大于2厘米的早期肺癌，应该行肺叶切除加淋巴结清扫。而对于2厘米以内的，若符合下面条件之一：原位腺癌、实性成份小于50%、倍增时间大于400天，则可以行亚肺叶切除，包括肺段切除及楔形切除。显然罗某的情况不适合亚肺叶切除。然而他却有其特殊情况在，他右下肺也有一磨玻璃结节，大部分为实性，下面是其右侧结节的平扫图像：
进一步靶扫描示：
可见右下叶背段（邻近基底段侧）约8毫米混合磨玻璃结节，边缘不光整，胸膜有牵拉，也是典型的恶性迹象。那么针对右侧的病灶，按治疗指南，应该是先穿刺或楔形切除，病理为浸润性腺癌的话，再行右肺下叶切除加淋巴结清扫术。
现在的问题是，两侧都是比较典型的恶性，单侧来看都需要肺叶切除（需术中先取得病理依据），比较死板的话，应该分期均行肺叶切除加淋巴结清扫。但实际上对于多原发癌，指南也是概念性的指出：手术要慎重；优先处理主病灶；相对尽量保留肺功能（可以切少点）；一次尽量去除可能多的病灶。但具体到个案，其实没有一模一样的规章可循。这个病例来说，分期肺叶切除显然是最符合规范，也是最彻底的，但是不是真的就是最合理，最对病人有利呢？显然也是各有各的说法与考虑。可以考虑年纪、肺功能情况、患者意愿、病理类型以及指南规范要求等综合评判。总的来说，有以下可以选择的方案：
方案一：左侧楔形切除+右侧楔形切除（虽然创伤小，但很不符合肿瘤治疗原则）；
方案二：左侧舌段切除+右侧楔形切除（可选，意为妥协性，本来应该左上叶切除，因其直径大于2厘米）；
方案三：左侧楔形切除+右侧背段切除（可选，意为妥协性，本来应该右下叶切除，因其密磨玻璃结节基本已经是实性）；
方案四：分期行左侧舌段切除+右侧背段切除（可选，但手术需分次进行，相当于两侧都是妥协性）；
方案五：分期行左侧肺叶切除+右侧背段切除（可选，着重于左侧浸润性腺癌，且直径大于2厘米）；
方案六：分期行左侧舌段切除+右侧下叶切除（可选，着重于右侧浸润性腺癌且实性成分多）；
方案七：分期行左上叶切除+右下叶切除（虽然最符合原则，但肺损失较多，个人意见由于两侧分开看都应该是早期肺癌，拟不选）
方案八：左上叶切除+右侧下叶楔形切除（可选，左侧这样做符合原则，右侧为妥协性选择楔形切除）；
方案九：左上叶楔形切除+右下叶切除（可选，右侧这样做符合原则，左侧为妥协性选择楔形切除，但因左侧病灶大于2厘米，似乎不妥）。
其实各种选择都有自己的道理，我们把该病例发到专业群里，也是各有选择与建议。我个人的意见本是拟选择右侧背段+左上叶楔形切除，基于以下考虑：患者年纪60岁，还是比较年轻的，以后仍有再发肿瘤的可能性；大小与密度来讲，个人以为密度更重要，因为纯磨玻璃即使再大点也不见得有转移，所以同样浸润性腺癌下，密度高的选择叶切；之所以不行分期均叶切，因为想万一以后再发肿瘤，还能留点余地，而且术后生活质量也相对好一些。后来有两位省内大伽均考虑选择左上叶舌段切除+右下叶大楔切，所以我也就放弃自己的想法，拟行左舌段+右下叶楔切。
手术安排在10.17进行，结果进胸后发现斜裂发育差，想从叶裂游离舌段动脉非常困难，只好逆向先处理舌段静脉，再断舌段支气管，但舌段肺组织仍趴在下面，没有办法提起来，以致肺段平面的判定也不准确，切下肺段后没找到病灶，后来遂再行固有段切除（相当于左上叶切除），并清扫淋巴结，术中送快速切片示：浸润性腺癌。右侧楔切后病理首先考虑纤毛粘液结节性乳头状肿瘤。术后常规病理：右侧细支气管腺瘤，左侧浸润性腺癌，淋巴结阴性。回头来看，倒是目前所选进行的方案是最合理的，又符合规范或指南。
同样的病人，多原发癌时，手术方案的确定，不同的医生有太多不同的选择，我们希望自己的选择是不太违反原则的前提下，尽量对病人有利一点，创伤尽量能小一点，恢复能更快一点。
#肺结节手术#