中山市社会医疗保险特定病种和特殊病种门诊费用报销管理办法
第一条为保障患特定病种或特殊病种参保人在门诊就医的基本医疗，减轻参保人的经济负担，根据《中山市基本医疗保险办法》（中府〔2010〕52号），制定本办法。
第二条本办法适用于患特定病种的基本医疗保险参保人和患特殊病种的补充医疗保险参保人。
第三条市社会保险经办机构组织医疗保险专家制定特定病种和特殊病种认定标准。
第四条特定病种和特殊病种范围
（一）特定病种包括：
1、慢性肾功能衰竭（透析治疗）
2、肾移植术后
3、骨髓移植术后
（二）特殊病种包括：
1、各类恶性肿瘤
2、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）
3、慢性阻塞性肺气肿并肺原性心脏病
4、高血压病二期（含二期）以上
5、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）
6、糖尿病
7、系统性红斑狼疮
8、帕金森氏综合征
9、精神分裂症
10、再生障碍性贫血
11、慢性心功能衰竭（心功能II级以上）
12、肝硬化（失代偿期）
13、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）
14、类风湿性关节炎
15、血友病
16、珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）
17、癫痫
18、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）
19、多发性硬化
20、重症肌无力
第五条特定病种参保人门诊医疗费用医保支付范围：
（一）慢性肾功能衰竭
1、药物：重组人红细胞生成素注射剂、肝素注射剂、低分子量肝素注射剂、左卡尼汀注射剂、鱼精蛋白注射剂、骨化三醇口服常释剂型、阿法骨化醇口服常释剂型、叶酸口服常释剂型及注射剂、口服铁剂、矿物质类药物口服常释剂型及注射剂、维生素B12注射剂、甲钴胺口服常释剂型、复方氯化钠注射剂、氯化钠注射剂、葡萄糖注射剂、葡萄糖氯化钠注射剂。
2、检查检验项目：血、尿常规、肝肾功能、电解质生化、甲状旁腺激素、血清铁、铁蛋白、血脂、葡萄糖、乙肝两对半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗体、丙型肝炎抗体、戊型肝炎抗体、人免疫缺陷病毒抗体及梅毒螺旋体特异抗体、胸片、心电图、超声心动图。
3、透析治疗费。
4、透析材料：血透析液、透析器、透析管、内瘘穿刺针、血路管、透析针、血透传感器、血液透析导管、血液滤过器、血液滤过管道、碳肾、滤过端血路管、钛接头、腹膜透析导管、腹膜外接短管、篮夹子、透析连接短管、腹膜透析碘液微型盖、一次性输液器、一次性注射器、敷洁、腹透液、静脉留置针、股静脉导管、肝素帽、血流灌流器等26项。
（二）骨髓移植术后
1、药物：医保药品目录内的免疫抑制剂（含皮质类激素）、重组人红细胞生成素、人粒细胞集落刺激因子、叶酸口服常释剂型及注射剂、口服铁剂、矿物质类药物口服常释剂型及注射剂、维生素B12注射剂、甲钴胺口服常释剂型、复方氯化钠注射剂、氯化钠注射剂、葡萄糖注射剂、葡萄糖氯化钠注射剂。
2、检查检验项目：血、尿、大便常规、肝肾功能、电解质生化、骨髓常规及活检、血药浓度测定、凝血功能、乙肝两对半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗体、丙型肝炎抗体、戊型肝炎抗体、人免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体特异抗体、胸片、腹部B型超声波。
（三）肾移植术后
1、药物：医保药品目录内的免疫抑制剂（含皮质类激素）、叶酸口服常释剂型及注射剂、口服铁剂、矿物质类药物口服常释剂型及注射剂、维生素B12注射剂、甲钴胺口服常释剂型、复方氯化钠注射剂、氯化钠注射剂、葡萄糖注射剂、葡萄糖氯化钠注射剂。
2、检查检验项目：血、尿、大便常规、肝肾功能、电解质生化、血脂、血糖、药物浓度测定、凝血功能、乙肝两对半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗体、丙型肝炎抗体、戊型肝炎抗体、人免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体特异抗体、胸片、泌尿系统B型超声波检查、肾CT、膀胱镜检查、移植肾穿刺活检。
特定病种医保支付范围内的药物、检查检验项目及透析材料，具体支付比例按照社会医疗保险有关规定执行。
第六条特殊病种参保人门诊医疗费用医保支付范围按照我市社会医疗保险有关规定执行。
第七条特定病种和特殊病种认定及就医管理
（一）患特定病种的基本医疗保险参保人或患特殊病种的补充医疗保险参保人，由定点医疗机构的责任医生填写特定病种或特殊病种认定书，经医务科审批后，携带疾病诊断证明书、历次出院记录、门诊就医病历及检查报告等资料，提交市社会保险经办机构审查认定。
（二）市社会保险经办机构为患特定病种或特殊病种的参保人设立门诊专用病历。
（三）经特定病种或特殊病种登记备案后，参保人到定点医疗机构就医，应携带本人社会保障卡和门诊专用病历，由主诊医生如实记录病情及检查、治疗、用药等诊疗情况。
第八条特定病种和特殊病种医保待遇
（一）特定病种参保人个人支付的属本办法规定支付范围内的门诊医保费用，按基本医疗保险有关规定享受特定病种门诊医疗费用报销待遇。
（二）特殊病种参保人个人支付的门诊医保费用，按补充医疗保险有关规定享受特殊病种门诊统筹待遇。
第九条特定病种和特殊病种的门诊医疗费用报销方法
（一）已登记特定病种或特殊病种的参保人，在市内定点医疗机构门诊就医时，可直接用本人社会保障卡结算门诊医疗费用。
（二）异地居住和长期异地工作的参保人持本人身份证、社会保障卡、门诊专用病历、门诊医疗收费票据原件、门诊医疗费用明细清单、商业银行存折等相关资料，到市社会保险经办机构报销，也可将有关资料邮寄到市社会保险经办机构报销。
第十条特定病种和特殊病种复核
（一）复核原则
根据医疗保险专家组制定的特定病种和特殊病种认定标准，对已登记特定病种和特殊病种参保人提供的有关资料进行复核。
（二）复核机构
由市社会保险经办机构组织医疗保险专家组，负责特定病种和特殊病种复核工作。
（三）复核程序
每年4月至6月，对已登记的特定病种和特殊病种有关资料进行复核，凡符合特定病种和特殊病种认定标准的，按规定享受特定病种门诊医疗费用报销待遇或特殊病种门诊统筹待遇。经复核不符合特定病种或特殊病种认定标准的参保人，自下一社保年度起，停止享受特定病种门诊医疗费用报销待遇或特殊病种门诊统筹待遇。
第十一条监督管理
（一）定点医疗机构应做好特定病种、特殊病种患者门诊就医、费用结算工作。接诊医生应当认真核对社会保障卡，填写参保号，在专用病历上如实、详细记录病情及检查、治疗、用药情况。
（二）市社会保险经办机构按月将基本医疗保险基金或补充医疗保险统筹基金支付特定病种或特殊病种门诊费用的金额偿付给定点医疗机构，并按规定预留5%的质量保证金。
（三）市社会保险经办机构负责公布和及时更新各定点医疗机构特定病种和特殊病种责任医生名单。
（四）市社会保险经办机构应定期检查和不定期抽查定点医疗机构特定病种和特殊病种就医管理情况，并与年度医保工作质量考核挂钩。发现问题及时督促整改，扣减违规费用，情节严重的，暂停其医保服务业务。
第十二条本办法自2010年6月1日起实施。《关于调整特殊病种门诊费用报销办法的通知》（中劳社〔2003〕41号）、《中山市综合基本医疗保险特殊病种年度复核办法》（中劳社〔2003〕52号）、《关于调整我市住院基本医疗保险患慢性肾功能衰竭和肾移植及骨髓移植术后参保人医保待遇的通知》（中劳社〔2006〕70号）等同时废止。