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病历书写格式与内容
简述
书写病历
时诊断的
格式
答:
病历封面需详实填写患者信息:姓名、性别、年龄(精确到岁)、籍贯、职业、住址
。年龄应精确表示,避免使用“成”等模糊表述。新病就诊应遵循初诊格式,复诊则采用复诊病历格式。初诊病历应全面记录病史、体格检查,便于后续复诊参考。门诊病历应由接诊医师实时完成。【格式】1. 初诊格式 - 科别:×科 - ...
病历书写
基本规范
答:
病历书写包括内容
病例书写一般指入院病例的书写,包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容
。1、一般情况包括
患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况
。2、主诉现病史,需要描述患者住院主要原因为主诉,细化发病住院原因、时间、经过及现行病情,还需介绍入院途径等。3、既往...
病历书写
的基本
内容
包括哪些?
答:
初诊病人病历中应含五有一签名:(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)
,其中病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等。复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况,体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的...
病历书写
规范
答:
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)
,内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。(2)
各项记录必须按规定认真书写
,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,字迹清楚,字不出格、跨行,不得随意删划和贴补。(3)简化字应按国务院公布...
病历书写
规范各专科病历的书写要点
答:
分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料
。主要内容如下:(1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等。(2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃...
住院
病历书写
应遵循哪些具体要求
和内容
?
答:
第一条: 病历包括门急诊和住院病历,由文字、符号、图表、影像等组成,真实、准确、及时且完整。第二条:
病历书写
是通过问诊、查体、辅助检查等获取资料,归纳分析后形成医疗记录的过程,使用中文和医学术语,通用外文缩写需有正式译名。第三条: 病历要求公正、清晰,表述准确,书写错误需双线划出,不得...
病历书写
规范怎么写?多长时间记一次病程记录?
答:
首次病程录
内容
包括:姓名、性别、年龄、职业等一般项目,主要临床症状和体征,实验室检查和器械检查,初步诊断和诊断依据,初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况,并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时...
住院
病历书写格式
?
答:
1、床号 2、姓名 3、诊断 4、主要病情(症状,睡眠,排泄物等)5、治疗(主要用药的名称,目的,注意事项)6、饮食 7、护理措施(护理要点,观察要点,康复要点)8、检查结果:阳性结果,潜在危险及预防措施 随着医学模式由过去的生物医学模式转变为生物、心理、社会医学模式,以及人们生活水平的提高,...
何谓病历
和病历书写
?病历书写的基本原则和时限有何规定?
答:
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写
是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的基本原则:病历书写应当客观、真实、准确、...
病历书写
应包括哪些
内容
?
答:
包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。4.出院诊断。5.出院医嘱:包括注意事项和建议,带回药物名称、数量、剂量、用法。6.出院记录在出院后24小时内完成;
写
在门诊
病历
上的住院经过亦可参考以上要求,但需更加简明扼要,并记录各种主要号码,如住院号、CT、MRI、X线号等。
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