简述书写病历时诊断的格式

Question

如题所述

Answer 1

门诊病历
【要求】
病历封面需详实填写患者信息：姓名、性别、年龄（精确到岁）、籍贯、职业、住址。年龄应精确表示，避免使用“成”等模糊表述。新病就诊应遵循初诊格式，复诊则采用复诊病历格式。初诊病历应全面记录病史、体格检查，便于后续复诊参考。门诊病历应由接诊医师实时完成。
【格式】
1. 初诊格式
- 科别：×科
- 日期：×年×月×日
- 主诉：现病史
- 既往史、个人史、家庭史等（简要记录与本次发病相关的病史或其他重要信息）
- 体格检查：（记录显著阳性体征及有意义阴性体征）
- 实验室检查结果
- 特殊检查结果
- 初步诊断
- 处理与建议：（1） （2）
- 医师签名：×××
2. 复诊格式
- 科别：×科
- 日期：×年×月×日
- 病史：（1）上次诊治后的情况 （2）上次建议检查结果
- 体格检查：（记录阳性体征变化及新发现的阳性体征）
- 实验室检查及其他特殊检查结果
- 初步诊断：（诊断无改变者不必重复，有改变者应更新诊断。）
- 处理与建议：（1） （2）
- 医师签名：×××
3. 门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
主诉：阵发性咳嗽半月。半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏寒发热，无咯血及胸痛，伴有少量白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不佳。既往有10年慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺散在干性啰音，未闻及湿啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L, WBC 11.0×10^9/L, N 0.8, L 0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：（1）胸片（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3（3）复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3
医师签名：×××
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10mL t.i.d×3（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3
医师签名：×××