冠脉CT后造影岂不是多此一举？没有多少人不会这样认为。但是有几个概念必须澄清，冠脉CT不能完全等同于冠脉造影，冠脉造影看到的是血管腔，而冠脉CT看到的不仅是管腔还有管壁，因此冠脉CT提供更多的信息。冠脉造影目前已经是相当普及了，既然如此冠脉CT还有必要吗？冠脉CT后造影岂不是多此一举？没有多少人不会这样认为。但是有几个概念必须澄清，冠脉CT不能完全等同于冠脉造影，冠脉造影看到的是血管腔，而冠脉CT看到的不仅是管腔还有管壁，因此冠脉CT提供更多的信息。就像消化道肿瘤，严重的问题是占位性病变肿瘤，管腔狭窄是继发肿瘤压迫。可在冠心病影像学的诊断和治疗方面，人们最重视的是管腔的狭窄，而对血管狭窄之外占位性斑块则不大重视，人们挂在嘴边最多的是狭窄的百分比，但少有人说斑块的性质、大小、软硬、钙化、长度、范围等等。那么冠脉CT能为我们心脏科医师做什么事呢？首先是筛查。不要将所有的病人统统来个造影，结果十有八九是正常。正确的做法应该还是从临床来到临床去，症状是个初步的筛查，例如芳龄20的女性基本没有冠心病的可能，冠脉造影甚至冠脉CT最好手下留情予以免除。没有危险迹象的年轻男子冠心病的机会也是 屈指可数。然后是从简到繁，临床症状，心电图，超声心动图，90％以上的患者都可以经过这些简单的筛查发现问题，盲目的撒大网完全没有必要。进一步可以对高危病人进行冠脉CT的筛查。运动试验并没有从指南消失，但其作用已经很小，敏感性很差，最主要的是没有任何缺血定位的能力，至少核素还可以定位。我觉得冠脉CT完全能胜任一般筛查工作。冠脉CT正常者完全没有任何必要做冠脉造影，这在欧洲心脏病学指南已经得到肯定。为什么可以这样肯定呢？如果你有初步的冠脉CT的知识，经过最初步的培训你就会发现，正常的冠脉CT的管壁是如此的平滑、干净，没有任何的伪差，三维成像是如此的顺利，看到图象你决不会有任何怀疑，这样的片子你可以放心大胆地接受。即使有一些技术的缺陷也非常容易识别，如错层，模糊等，但一般不会造成误诊。冠脉CT软斑块。最容易诊断的是软斑块，到处可见。但是正如我以前所说，这样的小的软斑块可能是完全无害的，临床只需服用阿司匹林便可，在个别高危病人他丁类药物也可以考虑。临床上越来越多地见到多处纤维软斑块，狭窄程度在70％左右，临床上没有任何症状，对这样的病人是否需要介入治疗还不得而知。我的意见是密切观察和强化治疗。急性冠脉综合征，特别是中年患者，没有特别的危险因素，近期突然发生心绞痛，这样的病人应该是最危险的，最容易发生突然变化，同时也是最容易治疗的病人。这些病人毫无例外是高度狭窄和巨大软斑块，应该象对待急性心肌梗死一样对待，急诊PCI最得益，待病人发生了心肌梗死就晚了。我们最近遇到一例反复心绞痛的患者，门诊冠脉CT后第二天发生急性前壁心肌梗死，CT可见一极软大斑块，狭窄95％，这也足以说明急性心肌梗死是可以预测的。巧用直接冠脉支架。在某些情况下不需预扩张而直接置入冠脉支架，这种手术方法过去也多有报告。但这样做毕竟有很大的盲目性，如果支架不能膨胀后果不堪设想，在某些情况下即使做了预扩张有时也不一定能充分膨胀，进退两难的情况时有发生。在这种情况下如果能事先对冠脉病变的性质有一定的估计则非常有益。CT软斑块和较低CT值可以非常可靠的认定支架将会很轻易地扩开。采用这种方法我们做了十余例直接冠脉支架，无一失败，大大降低了费用。慢性完全闭塞。慢性冠脉完全闭塞是一个非常困难介入治疗，成功率很低。但是我们发现，冠脉CT可以用来指引介入治疗。首先，冠脉CT可以显示闭塞的软组织影，给介入器械的前进指明方向。而造影只能看到血流终止的部位，也就是说CT显示的更长更多，有利于估计病变的长度和内部结构。冠脉造影记录的是瞬间的情况，但是CT记录最高的造影剂的密度值，显像更加充份。冠脉CT是一个地质探测器，通常慢性闭塞是复杂的地质情况，内有极软斑块，纤维斑块，钙化斑块，溃疡，曲折弯曲。冠脉CT对预测慢性闭塞成功的几率有很大的帮助。我们见过非常单纯的斑块性闭塞，导丝轻松而过。也见过最严重的是钙化病变，再通几乎是不可能的。在这种情况下PTCA无异于在石头上钻孔。我们已经做了近百例CT引导下的慢性闭塞的介入治疗，CT有助于慢性闭塞介入的成功。严重钙化病变。CT可以预测钙化病变的可扩张性，广泛的钙化冠脉介入治疗要特别小心，支架不能通过，支架不能扩张，冠脉破裂穿孔常常发生在这些病人。冠心病的危险分层。目前有多种危险分层的方法，Grace分层主要是依靠临床表现，显然这种分层的方法过于简单，每个病人都去做冠脉造影是很不实际的。为什么不可以用冠脉CT进行危险分层呢？人们的担忧在于冠脉CT的阳性预测值不高。我觉得不能一概而论，软斑块阳性预测值并不亚于冠脉造影，问题主要出在复杂病变，特别是地质结构非常复杂的病变。在这种情况下我们没有必要再死抠阳性预测值了，简单地将病变分成简单病变和复杂病变便可。简单病变行介入治疗，近期和远期效果都很好。复杂病变，也不必拘泥于非常准确地识别病变，大致知道是复杂病变便可，这些病变应该考虑其他再血管化方法。内科治疗和再血管化治疗的比较。因为种种原因很多冠脉CT明确诊断为冠脉病变的病人无法行再血管化治疗，这些病人的预后如何是我们非常关心的问题。有了冠脉CT后我们有机会发现了很多没有临床症状，但冠脉CT有明显狭窄的患者。这些病人是否需要行冠脉介入治疗？据我个人了解，相当多的患者和医师根据冠脉CT选择了介入治疗，这样做是否正确？冠脉CT的卫生经济学的问题。对这个问题不少专家提出质疑，多数人认为，冠脉CT要用80ML的造影剂，冠脉造影也要用同样剂量的造影剂，而且发现了病变还要做介入，先做CT再做造影是多此一举完全没有必要。但很多人忽视这样一个事实，有相当多的病人知道冠脉CT正常后就不再做冠脉造影了。从这一点看，冠脉CT是大大节省了费用。在我院，冠脉造影后接受介入治疗的有50％就不错了，正常冠脉者不在少数，这些病人做冠脉造影基本上是没有必要的。在我的一组病人，先做CT再做造影，阳性率高达98％。这样一看，谁浪费谁节约就一清二楚了。冠脉CT能用作随访吗？类似的临床试验已经发表在国际重要杂志，试验表明经过他丁治疗斑块缩小或停止发展。CT的重复性不错，至少优于临床指标，而且是无创可以反复检查。我们也在进行类似的实验，大量容易获得的病例和相对稳定的重复性是其最大的优越性。冠脉CT的放射剂量问题。的确存在放射性的问题，但这是剂量相关的，我们不会象做心电图和超声心动图天天送病人去做冠脉CT，大概每年一次冠脉CT应该不为过。此外，CT的技术快速发展，放射量只会降而决不会升。
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