腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、美容、住院时间短等优点。近年来,随着腹腔镜外科技术的不断成熟及腹腔镜器械的改进创新,手术种类拓展，难度不断加大，手术安全性不断提高,腹腔镜手术己向腹部外科的各个领域渗透。1991年Reich[1]等首先报道2例腹腔镜肝切除术( laparoscop-ic hepatectomy,LH),周伟平等[2]于1994年完成了国内首例LH。此后,有关此类手术的报道不断增加。由于肝脏血运丰富,腹腔镜下肝门血流阻断较为困难,术中出血多、风险大,现有的腹腔镜下切肝器械价格昂贵,止血效果不理想,使用过程复杂等,目前腹腔镜肝切除术的开展在临床上仍然处于探索发展阶段，仅有部分三级医院开展。2004年1月至2009年12月,我们对22例原发病灶位于左半肝的病人进行完全腹腔镜左半肝切除术,疗效满意。报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 22例中,男14例,女8例。年龄27~67岁。病程1个月至20年。经病史、体检、B超、ERCP、CT或MRCP等明确诊断,肝血管瘤3例,肝内胆管结石15例,原发性肝癌4例。所有患者均没有上腹部手术史。
1. 2 术前肝功能状况 肝功能child分级A级20例, B级2例，护肝治疗后转为A级。无腹水、低蛋白血症及凝血酶原时间等异常。
2 手术方法
2. 1 腹腔镜肝左外叶切除术 建立12 mmHg气腹,建立5个Trocar通道,切断肝脏周围韧带,游离肝左叶;解剖第一肝门, 解剖出肝动脉、门静脉左侧分支,结扎锁夹闭左肝动脉和门静脉左支并剪断,控制入肝血流,可见左半肝呈缺血改变。解剖第二肝门,分离出肝左静脉的主干后7号丝线缝扎之，控制出肝血流,如果左肝静脉解剖不理想，也可暂时不予处理，等待切肝至左肝静脉时再用7号丝线结扎。按肝叶的解剖学标志,在预切线上用电刀、超声刀等多种断肝器械离断肝实质,当肝内管道直径大于2 mm者,切断前需用钛夹夹闭,以防出血、胆漏。冲洗创面,彻底止血,于肝断面喷洒医用生物蛋白胶和/或覆盖止血纱布;放置腹腔引流,用标本袋取出标本。
3 结果
22例中解剖性左半肝切除19例,中转开放手术3例,其中合并胆囊切除2例，胆总管切开取石3例。手术时间平均250 min。术中出血平均250 ml。术后轻微胆漏3例,腔引流管引流淡胆汁液,最多时60 ml/d,术后5~8 d胆漏停止。无术后出血、感染、胆管残石等并发症发生。T管术后第21天拔除。术后6~14 d痊愈出院。手术肝切除标本4至13.5 cm×5至6.5 cm大小，经扩大左肋下戳口取出，缝合2-4针。无死亡病例。
4 讨论
由于肝脏解剖和生理上的特殊性,腹腔镜肝切除被认为是“禁区”。肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供,血运异常丰富,切除时极易出血,而术中控制又不易;腹腔镜肝切除术中,有一些部位暴露困难,操作难度较大;腹腔镜下无法使用开放性手术的肝切除技术,例如肝门阻断、用手压迫止血和灵活的缝合止血等[3]。近来,随着腹腔镜技术的提高和设备的不断完善,腹腔镜肝切除取得了很大的进步,但仍在不断的探索中[4-6]。
一般认为腹腔镜左半肝切除的适应证为: (1)病灶位于肝脏Ⅱ段、Ⅲ段、Ⅳ段,不侵犯另一侧,不累及第一、第二肝门及下腔静脉; (2)良性肿瘤直径≤15 cm,恶性肿瘤直径≤10cm; (3)若为恶性肿瘤,不合并门静脉癌栓,无肝内转移及远处转移; (4)无心、肺、肝、肾等重要脏器功能和凝血功能障碍。禁忌证为: (1)病灶累及肝门、下腔静脉; (2)肿瘤较大,一般良性肿瘤直径>15cm,恶性肿瘤直径>10cm。由于瘤体大,翻动暴露困难。尤其是恶性肿瘤,即使勉强切除下来,但难免在操作中弄破肿瘤。有上腹腔手术史、腹腔粘连严重等为相对禁忌证。
腹腔镜肝切除术患者术后恢复快, 24 h内即下床活动, 1~3 d开始进食。但术后需注意有无血、胆漏、肝功能不全、肺部感染等并发症。也有后发生小肠穿孔、静脉炎、气体栓塞等并发症的道。Gigot等[7]回顾分析了186例腹腔镜肝切除(102例恶性, 84例良性),并发症的发生率16·1%,2例(1. 1% )发生可疑气体栓塞。目前腹镜肝切除术的并发症呈下降趋势。对于术后并发要以预防为主,手术操作要精细。术中遇到不明因的出血切不可盲目电凝、钳夹止血,应先探查出原因及部位后再作处理。若出血无法控制,应立中转开腹。手术结束前应仔细探查腹腔,冲洗创面明确没有胆漏、出血、肠道损伤时才能结束手术。术后注意观察患者的生命体征及引流液的性质,早发现并发症并给予相应的处理。
术前CT或MRCP等检查有助于充分了解肝脏的情况、病灶的部位、与肝门和肝脏血管的关系等。控制出血是手术成功的关键，特别是阻断入肝血流，分离解剖出肝左动脉、左肝管和门静脉左支予与结扎锁结扎,远端给予钛夹夹闭，剪断后可见左半肝发黑，呈现明显缺血改变。关于是否阻断出肝血流，我们的做法是一般不予阻断，等待切肝至左肝静脉时再用7号丝线结扎。如果在解剖第二肝门时左肝静脉不与中肝静脉共干,而且比较游离，可先行把左肝静脉和肝组织一起缝扎处理。不勉强分离左肝静脉，因为容易撕裂血管,并且费时,一个比较简易的方法是在镰状韧带的左侧、左肝上缘[8]。离断肝组织:断肝是腹腔镜肝叶切除术的第二个难点。常规使用超声刀来切肝组织,烟雾少,解剖清楚，我们的经验是每次夹取组织要少，切肝速度宜慢，基本使用慢挡，这样的好处是出血少，烟雾少，容易辨认组织结构，不易误伤肝胆管和血管，但切割时间长，需要足够的耐心。超声刀对合并有肝硬化患者，切肝效果不理想，我们发现使用高频电凝刀效果更好，把电凝刀强度调到80W左右（德国ERBE公司产品，调到4挡）,边切边凝，切割速度快,止血效果也满意,可以减少超声刀使用的费用,但缺点是烟雾多,可以在切割时适当排气来减少烟雾的影响。
只要熟练掌握腹腔镜技术和肝外科技术,并具有丰富的临床经验和必要的器械条件,腹腔镜下肝切除是安全和可行的,与王刚等[9]和HironoriKaneko等[10]的报道是一致的。开展此种手术对手术者的专业知识和专业技能的要求比较高,包括: (1)团结协作的团队，是顺利完成手术的重要保障。 (2)吃苦耐劳的奉献精神，尤其在开展腹腔镜肝叶切除术的初期，手术时间长达5-7h。 (3)丰富的肝胆外科手术经验，手术者必须对肝脏精细的解剖结构了如指掌。(4)娴熟的腹腔镜技术，必须具有灵活的腔镜下缝合、打结和切割等技术，此外还必须重视技术和经验的积累。(5)严格掌握适应证，初期尽可能选择肿瘤靠近左肝外叶、肿块体积较小者，无肝硬化、肝叶萎缩、纤维化和腹部手术史患者。
总之,腹腔镜肝切除术具有手术创伤轻、出血少、术后复快、痛苦少、并发症发生率低、美容等微创优势。许多研究表明,腹腔镜手术对机体免疫系统的打击较开腹手术小,腹腔镜肝切除的近期疗效优于常规开腹肝切除术[9],但对其远期效目前还缺乏大宗病例的对照研究。随着腹腔镜切除手术经验的不断积累以及腹腔镜手术器械的进创新,其手术适应证将会不断扩大,腹腔镜肝切术将逐步得到开展与普及。
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