健康青年人群中，通过心电图诊断预激综合征的发生率为0.25%，其中只有2%的病人合并心动过速。在患有预激综合征的病人中，心动过速的发生率高达80%，患有药物难以控制的室上速的婴幼儿中，约有半数合并预激综合征或存在隐匿性附加肌束通路。预激综合征可以发生于任何年龄，包括生后几个月的婴儿，症状无特异性。多数预激综合征病人心脏正常，只有少数病人合并不同的后天性或先天性心脏病，包括艾勃斯坦畸形。患艾勃斯坦畸形的病人常合并多条右侧壁附加传导旁路，预激局限于房化右室部分。Rossi发现一部分死于心律失常的病人存在附加传导旁路的同时，也有三尖瓣隔瓣的轻微下移。患有预激综合征和心动过速的病人中，约80%属难治性往复式的室上速，15%合并房颤，5%合并房扑。病窦综合征的发生率也较无预激综合征者高得多。 患有预激综合征而无心动过速的病人，心功能大多正常，不影响寿命。预激综合征合并反复性心动过速的发病率相当高，但发生猝死者很少。猝死往往是由阵发性房颤和前向性房室旁路快速传导引起。儿童和青年患者并无随年龄增长而更多发生快速性心律失常的倾向。预激综合征呈间竭性，预激波可间断性消失者，预示病人预后良好。 【手术治疗】 一、手术适应证 1．年轻病人，室上性心动过速反复发作。 2．阵发性心房颤动，心室率大于200次/分。 3．心动过速合并心力衰竭。 4．室上性心动过速伴有昏厥史。 5．心房起搏后产生心室快速反应，心率大于200次/分。 6．附加旁路正向传导有效反应期小于300毫秒。 7．心房扑动时，房室传导呈1:1。 8．合并先天性心脏病或后天性心脏瓣膜病需要手术治疗者。 9．经心导管射频消融术失败者。 二、手术方法 (一)心导管射频消融术 射频消融术的目的是保留正常房室传导通路，应用射频技术隔离异常的房室传导。在射频治疗前，先行心电生理检查，确定旁路传导的部位。在心导管前端电探头定位合适后，发出射频，阻断异常传导。少数病人可能需要多次射频治疗。 (二)附加旁路切断术 根据附加传导旁路部位的不同，分别有左侧游离壁附加旁路切断术，右侧游离壁附加旁路切断术，后间隔附加旁路切断术和前间隔附加旁路切断术4种。手术在低温体外循环下进行，采用胸骨正中切口。术者戴２.5倍手术放大镜，根据心外膜标测结果进行手术。 1．左侧游离壁附加旁路切断术(InterruptionofLeftFree-wallAccessaryPathways) 在体外循环血流降温的情况下，阻断上、下腔静脉及升主动脉，用冷钾停跳液使心脏停搏。先经房间沟纵行切开左心房，用心房拉钩牵拉二尖瓣后瓣瓣环。再沿瓣环上２mm从左纤维三角下方呈逆时针方向切开心内膜至后间隔处，分离方室沟脂肪至心外膜，将此范围内上眼所有的纤维组织切断，注意避免损伤冠状血管及二间瓣环。然后用４-0Prolene缝线连续缝合心内膜切口，关闭左房切口（图49-1）。最后开放体内循环，使心脏复苏，再行心外膜标测和心电图检查，证实预激波消失、P-R间期正常后方可结束手术。切割深度是达心外膜与左心房和左心室附着处。广度则从前交界到后交界。 2．右侧游离附加旁路切断术(InterruptionofRightFree-wallAccessaryPathways) (1)先从心外膜切割和分离，在心外膜与右心房交界处作切口，经房间沟到右心室分离脂肪垫， 有时可经心外膜切断附加旁路（图49-2）。 (2)大多数病例需在三尖瓣前瓣和后瓣环上2mm作切口，进一步分离右心室表面脂肪垫（图3）。 (3)应用小圆刀作右心室表面切割，深度约1mm，在外侧缝合右心房切口（图49-4）。其深度同左心游离壁，广度为在前瓣和后与隔瓣交界之间。 3．后间隔附加旁路的切断(InterruptionofPosteriSeptalAccessary)（图49-5） 在转流后，收紧腔静脉阻断带，经平行房室间沟的右心房切口，在确定为后间隔附加旁路后，并 作心内膜标测室结和希氏束。 (1)寻找室间隔膜部心房部分，在其下缘约1cm，沿三尖瓣隔瓣环上2mm作切口直至右心房后部 游离壁,以充分显露右心室和左心室后上角。 (2)钳闭主动脉后，向后间隔间隙分离脂肪垫。 (3)继续分离直至左心室后上角的二尖瓣环，才能完全显露后室间隔的顶部。 (4)在后室间隔间隙切断所有穿过后室间隔的组织，也包括至房室结的冠状动脉切断和结扎。也 有越过二尖瓣环至左心房后壁。 4．前间隔附加旁路的切断(InterruptionofAntericrSeptalAccessaryPathway) (1)在未建立体外循环前，将右心耳翻向右侧，切开心房侧心外膜，向右心室漏斗部分离脂肪垫 至心外膜与右心室漏斗部肌肉交界，此处可切断前间隔旁附加旁路（图49-6）。 (2)再经心外膜标测，如证明尚未切断，则在建立体外循环和心脏停跳后，经右心房切口,从室 间隔膜部心房部上方顺时向沿三尖瓣前瓣环2mm切开右心房直至前瓣环中部，分离脂肪垫分离至右 心室漏斗部下方，在心室表面切割深1mm，如此可切断前间隔束（图49-7）。 5．术中要点：术前及切割附加旁路后均要作心外膜标测，防止损伤过大及遗漏;切割要广泛， 但要十分熟悉前后间隔的解剖，防止损伤房室结和希氏束;切割要寻找脂肪垫，贴在心室壁或 室间隔上的小脂肪块，往往是附加旁路所在;常规安放临时性心外膜起搏器。 【术后处理】 除常规处理外，要作全导联心电图，明确附加传导旁路已经全部切断;发生暂时性心脏传导阻滞时，不宜大量应用异丙肾上腺素，宜安装心脏起搏，防止发生心动过速;手术切断附加传导旁路不完全时，术后多可发生室上性心动过速，应再次手术。 【结果】 预激综合征的外科手术治愈率80%～90%。切断附加传导旁路的可以防止房室折返性心律失常及由其引起的沿附加旁路前向传导房性早搏、房扑及房颤。应用心导管治疗预激综合征的早期成功率只有50%。自应用射频疗法后，成功率已有很大提高。据报道，166例病例中，164例（99%）旁路传导被完全消除，而且没有死亡病例，其中15例（1%）需要再次手术，亦获得成功。 第二节室性心动过速 追问： 蚌埠医学院第一附属医院 你能介绍在做这种手术方面 比较好的医院吗
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