良性皮肤肿瘤
一、痣细胞痣
痣细胞痣又称黑素细胞痣，为人类最常见的良性肿瘤，可在出生时即存在，但常在2岁后发生，进展缓慢，无自觉症状。痣细胞的生活周期，通常要经过发展、成熟和衰老等不同阶段，并随着年龄的增长，逐渐由表皮移入真皮。根据痣细胞在皮肤内分布位置的不同，通常将痣细胞痣分为交界痣、混合痣和皮内痣三型。
【临床表现】
根据痣细胞在皮肤内的位置，临床上也出现不同的表现。大多数扁平损害提示为交界痣;大多数略高起损害和一些乳头瘤损害为混合痣;大多数乳头瘤损害和几乎所有的半球形和带蒂损害为皮肉痣。
1、交界痣可见于初生时，但常见于2岁后，临床上呈浅褐色到暗褐色扁平斑，直径约数毫米到数厘米不等，表现为平滑无毛发，可发生于身体的任何部位;发生于掌跖或阴囊者，多为交界痣。在成人期有些交界痣变为混合痣或皮内痣，但有些则仍保持扁平交界痣。
2、复合痣多见于年长儿童或成人。皮损大多略高出皮面，有些呈乳头瘤状，颜色黄褐到褐色，表面可有或无毛发。
3、皮内痣多见于成人，为最常见的色素痣呈半球隆起，有蒂损害或乳头瘤状。颜色呈褐色或黑色，亦有无色素者。皮损表面可有毛发。老年患者皮内痣可逐渐变平而消退。
【治疗】
一般不必治疗。先天性痣细胞痣由于有10发生黑素瘤的可能性，一般以切除为好。后天性痣细胞痣，除非是出现恶变体征(体积突然增大、颜色变黑、表面出现脱屑、糜烂、渗出、结痂、出血、溃疡、炎性肿胀：自觉疼痛或瘙痒，周围出现卫星病灶等)，应即进行切除。交界痣、混合痣发生在掌跖、腰围、腋窝、腹股沟等易损伤的部位，亦可考虑切除。有些后天性痞细胞病发生于面部，有碍美容，患者要求治疗时，亦可采用切削法，使痣与皮肤表面平齐，然后涂止血剂硫酸亚铁溶液或30氯化铝止血。此外亦可施行贯穿缝扎术。冷冻或激光治疗。
二、皮脂腺痣
皮脂腺痣是由皮脂腺构成的一种错构瘤，又称器官样痣。皮脂腺痣较为常见，多于出生时或出生后不久发病，好发于头、颈部，尤其见于头皮。组织象随年龄变化大致也可分三个时期。在婴儿期或儿童期，表皮除轻度增生外，可见小的分化不完全的毛囊结构，而皮脂腺发育不良。青春期表皮呈疣状或乳头瘤样增生，真皮内见到大量成熟或近乎成熟的皮脂腺。
【临床表现】
皮脂腺痣较为常见，多于出生时或出生后不久发病，好发于头、颈部，尤其见于头皮。多数为单发，少数为多发。皮疹为境界清楚、隆起的圆形小结节，淡黄色至灰棕色，有蜡样外观。头皮损害表面无毛发生长。至青春期损害增厚扩大，表面呈乳头瘤样，黄色明显。成人的皮脂腺痣变成疣状，质地坚实。少数病人在本病的基础上可发生附件肿瘤，如汗腺肿瘤，甚至可发生转移。
【诊断】
根据发病年龄，皮疹好发部位及表现诊断不难。有时需与幼年黄色肉芽肿、疣状痣、乳头状汗管囊腺瘤区别，此时需做病理检查。
【治疗】
1、非手术治疗：冷冻、电灼、电干燥术、CO2激光。
2、手术治疗：手术切除要足够深，达大汗腺部位，效果可靠。亦可行刮除术治疗。
三、血管瘤
血管瘤是先天性良性肿瘤或血管畸形，多见于婴儿出生时或出生后不久，它起源于残余的胚胎成血管细胞，发生于口腔颌面部的血管瘤占全身血管瘤的60，其中大多数发生于颜面皮肤、皮下组织及口腔黏膜、如舌、唇、口底等组织，少数发生于颌骨内或深部组织。
【临床表现】
(一)毛细血管型血管瘤 由发育异常的扩张的毛细血管构成。
1、多发于颜面部及口腔黏膜。
2、不高出皮肤者为鲜红或紫红色，周界清，外形不规则，呈葡萄酒斑状;高出皮肤者表面高低不平，似杨梅状。
3、压迫瘤体时由于血液流出瘤体，表面颜色退去，解除压力后，血液立即充满瘤体，恢复原有的大小及色泽。
(二)海绵状血管瘤 由发育畸形的无数血窦组成。
1、蓝紫色、柔软的包块。可压缩。在柔软的瘤体内有时可扪及静脉石。
2、体位元移动试验阳性，即瘤体低于心脏平面时瘤内血液回流受阻，瘤体增大，瘤体高于心脏平面时血液回流通畅，瘤体缩小。
3、穿刺抽出可凝固全血。
(三)蔓状血管瘤 由血管壁显著扩张的动脉与静脉直接吻合而成。
1、肿瘤高起呈串珠状，表面温度较高。
2、扪诊有搏动感，听诊有吹风样杂音。
3、压闭供血动脉则搏动及杂音消失。
【诊断】
1、瘤体外观特征(葡萄酒斑状或杨梅状等)。
2、压之褪色或缩小
3、体位元试验阳性，扪诊及静脉石，穿刺抽出凝全血(海绵型)，扪有搏动感，听诊吹风样杂音，压闭供血动脉及杂音消失(蔓状型)
4、血管造影示瘤区造影剂浓聚或血管畸形
5、病理组织学检查确诊
【治疗】
(一)治疗原则
1、手术治疗，局限者可全部切除，范围广者可部分切除。
2、微波透热治疗，主要应用于海绵状型。
3、放射治疗，用于婴幼儿毛细血管瘤和表浅的海绵状血管瘤。
4、硬化治疗，用于海绵状血管瘤。
5、冷冻治疗，用于杨梅状及海绵状血管瘤6.激素治疗，用于婴幼儿血管瘤7.血管内栓塞，用于蔓状和巨型海绵状血管瘤。
(二)用药原则
一般性手术的预防性抗感染选用磺胺类药物(如复方新诺明)或主要作用于革兰氏阳性菌的药物(如红酶素、青酶素等)。体质差或并发感染者常联合用药，较常用为：作用于革兰氏阳性菌的药物(如青酶素)+作用于革兰氏阳性菌的药物(如庆大酶素)+作用于厌氧菌的药物(如灭滴灵)。手术前后感染严重或有并发症者可根据临床和药敏试验选择有效的抗生素。
四、汗管瘤
汗管瘤(Syringoma)又称汗管囊瘤(Syringocystoma)或汗管囊肿腺瘤，是表皮内小汗腺导管的一种腺瘤。汗管瘤是一种良性肿瘤，对人体健康无影响，目前尚未发现有向恶性肿瘤(癌症)转化的病例。 汗管瘤患者多为女性(也有部分男性)，女性常在妊娠期、月经前期或使用女性激素时皮疹增大。部分患者有家族史，以常染色体显性遗传方式遗传。
【病因】
汗管瘤是由脂肪代谢障碍所引起的人体表皮小汗腺导管的一种痣样肿瘤，与内分泌、妊娠、月经及家族遗传等因素有关。切片显微镜下症征为真皮上部可见多数管埋入纤维基质中，导管内衬两层上皮细胞，腔内含有无定形碎片，部分导管为小的上皮细胞索构成逗点状或蝌蚪状外观。
【临床表现】
1、好发于女性，青春期发病。多发性损害见于面部，尤其是眼睑、颈部和前胸。少数患者为发疹性，除面部外，胸、腹及四肢可有广泛对称性发疹。通常呈对称性分布，少数病人有家族史。
2、直径为1～5mm、高出皮肤的扁平丘疹，类似粟粒，颜色与正常肤色相近，稍有蜡样光泽，个别可由淡黄转变至深褐色。
3、丘疹多为单个散在分布，几个到几十个数目不等，有时可密集成片，有的则单个发生。但相邻的两个凸起不发生融合、凸起触之稍有硬实感，少数质地较软。
4、没有痒、疼、红肿等不适症状，一般无自觉症状，但也有的患者在夏季因出汗困难有瘙痒或灼热感。
5、系一种慢性病程、多数持续几十年，很少自行消退。
6、对人体健康无影响，但是部分影响美容，可长期造成人体精神情志压抑。
7、汗管瘤可分为三型：
a、眼睑型：最常见，多发生于妇女，在发育期或其后出现，由多见于下眼睑。
b、发疹型：男性青少年多见，成批发生于躯干前面及上臂屈侧。
c、局限型：位于外阴，称生殖器汗管瘤，在手指伸面称肢端汗管瘤。
【诊断】
一般为医生根据疾病外表特征及患者口述症状进行诊断。少数不能通过外表特征进行诊断的，可进行皮肤切片手术确诊。
【治疗】
多数医学书籍在描述汗管瘤时，通常为汗管瘤属于良性皮肤肿瘤，对健康没有影响，无需治疗，为美容需要可以应用电解、浅层电凝固法及二氧化碳激光治疗，祛斑液或20尿素霜外用，可使表皮脱落减轻症状。也可采用中医针灸等疗法。
五、皮肤纤维瘤
皮肤纤维瘤是成纤维细胞或组织细胞灶性增生引致的一种真皮内的良性肿瘤。故又称组织细胞瘤、结节性表皮下纤维化或硬化性血管瘤。本病可发生于任何年龄，但中青年多见。女性多于男性。可自然发生或外伤后引起。黄褐色或淡红色的皮内丘疹或结节是本病的临床特征。病损生长缓慢，长期存在，极少自行消退
【病因及发病机制】
成纤维细胞或组织细胞灶性增生的病因不明。有些病例可能与局部轻微损伤有关，如昆虫叮咬或钝器损伤。亦有人认为与病毒感染也有一定关系。
根据细胞成分与胶原纤维所占比例病变分2种类型：
1、纤维型占本病的大多数几乎完全由成纤维细胞和胶原纤维组成纤维母细胞核呈长菱形，胞浆甚少。胶原纤维大多数是幼稚的，淡蓝色，疏散分布而不成致密的束，呈不规则编织状或旋涡状排列。
2、细胞型细胞型(组织细胞瘤)，主要成分是组织细胞(吞噬细胞)。胶原纤维很少，也是幼稚的。组织细胞核圆形或椭圆形，胞浆丰富，不规则排列。
【临床表现】
1、好发部位多见于四肢伸侧好发于下肢、肘上方或躯干两侧和肩背部，其他部位亦可发生。
2、临床症状：
⑴皮损：在临床上有诊断价值，皮内丘疹或结节，隆起坚硬，基底可推动，但与表皮相连。表面的皮肤光滑或粗糙，色泽深浅不一可为正常肤色，亦可为黄褐色、黑褐色或淡红色。多见于中年成人罕见于儿童。通常为圆形或卵圆形丘疹或结节，直径约25px通常不超过50px，偶50px或更大。皮损常持久存在，亦可数年后自行消退。
⑵通常无自觉症状，偶或有轻度疼痛感。有些患者可发展为多发性皮肤纤维瘤后者有与用泼尼松或免疫抑制剂治疗的红斑性狼疮和HⅣ感染伴发者。
⑶一般为单发，或2～5个，偶或多发。结节表面平滑或粗糙呈疣状，常为单个偶或为多个。
3、临床体征：性质坚实，触之硬，其上方与表皮粘连，与深部组织不粘连，下方可自由移动。侧压时结节中央呈微小凹窝有特征性，Fitzpatri提出“凹窝征”一名，以表明其特征性。“酒窝”征阳性(用拇指和食指从两侧捏肿瘤，可见其上方的皮肤略下陷。
【诊断】
根据临床表现和组织病理，免疫组织化学检查可以诊断。
1、病史局部有轻微外伤史或病毒感染史。
2、临床特点皮内丘疹或结节黄褐色或淡红色等，与深部组织不粘连“酒窝”征阳性。
3、组织病理检查符合皮肤纤维瘤病理改变
4、临床上应与颗粒细胞瘤，播散性豆状皮肤纤维化病透明细胞 棘皮瘤，黑色素瘤等鉴别。还需与恶性黑瘤结节性黄色瘤、瘢痕疙瘩鉴别。
【治疗】
1、一般不需治疗，损害数年内可消退。若单个损害有疼痛引起病人痛苦时可行手术切除，亦可试用冷冻疗法。
2、中医外治疗法如藜芦膏外敷，有缩小范围，移毒由深至浅功效;或用氯化氨汞(白降汞)以米饭调成糊外敷;外贴万应膏，2～3天换药1次，使瘤体坏死脱落，再用生肌散使局部愈合。
3、皮质类固醇激素皮内注射对于多发性皮损可试用含曲安奈德(康宁克通A)1ml(内含去炎松40mg)注射于皮损内，2～3周注射一次。若较多皮质激素注入有困难可在注射前先用液氮冷冻处理，使病损水肿，变软时再行激素注射。
癌前期皮肤病与皮肤癌
【临床表现】
早期皮肤癌多表现为红斑状或略高出皮面的丘疹样皮损，表面常伴有鳞形脱屑或痂皮形成，症状与牛皮癣、湿疹、炎症等良性皮肤病相近。病灶的进一步发展就会出现某些具有特征性的征象，如一个发亮的、半透明的丘疹样小结节，表面有渗血并伴有毛细血管扩张。或是疤痕样表面光滑的纤维样斑，无明显毛细血管扩张、溃疡及隆起。或是病灶内有黑色、彼此融合的小点。
皮肤癌的上述特征与某些癌前期病变如日光性角化病、角化棘皮瘤的症状十分相似，很难鉴别。日光性角化病有粗糙的高出皮面的红斑，表面覆有鳞屑，除去鳞屑后，红斑常无明显隆起。这与原位鳞形细胞癌的呈边界清楚的、略高出皮面的红斑样丘疹极相近，唯后者的鳞屑及痂皮更明显，病变更具实质性。角化棘皮瘤常发生于阳光照射的暴露部位，在无任何先兆的情况下，2～3周内迅速出现光滑的红色结节，其中央有角质栓子，结节边缘可见扩张的毛细血管。与其相鉴别的鳞形细胞癌的结节是不光滑的，且结节边缘呈半透明状。
【鉴别诊断】
因为癌前期病变与皮肤癌极难鉴别，所以当你怀疑某病是皮肤癌时，最好是做个病理活检，以证实你的判断。
皮肤癌中基底细胞癌和鳞状细胞癌要相鉴别，还要与脂溢性角化病、皮肤原位癌、盘状红斑狼疮等相鉴别。
1、转移性皮肤癌：由其他器官原发性癌转移到皮肤而发，一般为多发性，同时有其他器官原发性癌的症状及体征。
2、脂溢性角化病：又称老年疣，好发于50岁以上男性，多发于面部、颈部、胸部、背部及手背，损害为略高出于皮肤的圆形或卵圆形扁平疣状皮疹，呈朽黄、黄褐色至煤黑色，边界清楚，质地柔软，表面稍粗糙，覆有油脂状鳞屑痂。皮疹数目不定，往往很多。脂溢性角化病可永久存在而不恶变，极少数病人的个别损害可发展成基底细胞癌，组织病理学检查可助诊断。
3、基底细胞癌与鳞状细胞癌：基底细胞癌发生的主要部位是面部，尤其是鼻、前额、眼、颧部及上唇，损害发展缓慢，局部往往不充血，表面结痂而无角化现象，边缘卷起，呈蜡状半透明，炎性反应没有或轻微，转移者罕见。鳞状细胞癌可发生在任何部位，尤其是皮肤黏膜连结处及四肢、下唇、鼻、耳、手背和阴部，往往在有慢性皮肤病损处发生，损害发展较快，局部充血明显，或周围及表面有扩张的毛细血管，角化现象明显，边缘高起坚硬，炎性反应显著，易发生淋巴结转移。
4、盘状红斑狼疮：多见于中年男女，损害初发时为小丘疹，渐扩大呈斑块，性质干燥，表面角质增殖，毛囊口扩张，内含有角质栓刺，有萎缩斑，不形成溃疡，边缘多充血。发生于颜面部者呈蝴蝶状分布。血沉、类风湿因子、抗核抗体、组织病理可助鉴别。
5、皮肤原位癌：损害好发于躯干和臀部，可单发或多发，典型者呈界限清楚的鳞状斑丘疹，可逐渐扩大，或相互融合，损害的大小可由数毫米到若干厘米不等，表面覆以鳞屑或脱屑后结棕色至灰色硬痂，不易剥离。发展缓慢或长期无明显变化，有时中央部分可部分消退或有瘢痕形成，而附近出现新的损害。一般不变成溃疡。组织病理检查有助于诊断。
6、帕哲氏病：常侵犯40岁以上妇女单侧乳头和乳晕。早期仅为乳头部小片鳞屑性红斑，境界清楚，逐渐波及其邻近皮肤，表面易于糜烂，搔抓后呈湿疹样变化。损害经过缓慢，无自愈倾向。偶见于乳房以外其他大汗腺分布区，如腋窝、外生殖器、肛周、口唇、鼻翼等处。组织病理检查可见表皮内有分散或成团的Paget细胞，见此细胞即可确诊。
7、角化棘皮瘤：以中年男性较多，多发生于面部，尤其是颊部及鼻部，而四肢和躯干极为少见。损害为呈坚实的半球形肿瘤耸立皮肤上，似淡红色粉刺或与皮肤色泽相似的小结，边缘隆起，中央陷凹成火山口形，内含一个角质痂。本病发展迅速，但长到直径达2厘米左右后不再继续发展，2～6个月内能自行萎缩，自然痊愈，遗留萎缩性瘢痕。
性皮肤肿瘤
恶性皮肤肿瘤是一种起源于表皮基底细恶胞或毛囊外根鞘的低度恶性肿瘤。其发病可能与过度日光曝晒有关，故多见于50岁以上男性的面部，特别是鼻旁、眼周和颊部，开始为绿豆大光滑结节，逐渐发展扩大成环状，中央常溃破，并可破坏深层骨或软骨，造成鼻部或眼睑毁形，故又称浸蚀性溃疡，损害发展缓慢，很少转移。
皮肤上常见的恶性肿瘤主要包括基底细胞癌、鳞状细胞癌和恶性黑色素瘤。皮肤恶性肿瘤早期诊断和早期治疗是关键。
【疾病分类】
一、原位癌
1912年由鲍温(Bowen)氏首先报道，故又称鲍温氏病。是一种皮内鳞状细胞癌，属角化不良的癌前病变。
1、临床表现：皮损初为浅褐色小斑片，以后逐渐长大，相互融合呈斑块状，常有灰黄或黑褐色厚痂，或表浅糜烂形成溃疡。多见于40岁以上患者。本病全身均可发生。
2、组织病理：表皮角质增厚和角化不全，棘细胞增生，有大小形态不等异型细胞，胞核较大，染色不均，称为鲍温氏小体。
二、基底细胞癌
基底细胞癌又称基底细胞上皮瘤，是基底细胞恶性增殖所致，可能与日光及离子辐射损伤有关，是最常见的皮肤恶性肿瘤。
1、临床表现：初为豆粒至扁豆大坚硬结节，表面有暗灰或黄褐色痂皮，癌组织潜伏其下。皮损继续发展形成溃疡，其特征是中央稍凹陷，周边略隆起呈堤状。指盖到硬币大小。多见于老年人，面部、鼻周围、眼眶周围多见。病程缓慢，一般不发生转移。
2、组织病理：肿瘤来自基底细胞呈栅栏状排列，肿瘤与基质之间存有裂隙。
3、治疗：一期手术切除是治疗基底细胞癌的最主要的方法。对于面部原发的基底细胞癌扩大切除范围为4mm，界限清楚的皮损扩大切除范围为3～5mm，侵蚀型的扩大切除范围为7mm。
三、鳞状细胞癌
鳞状细胞癌又称棘细胞癌或表皮样癌。是仅次于基底细胞癌的第二常见的皮肤癌，好发于暴露部位。常在放射治疗、梅毒、慢性溃疡、烧伤瘢痕、日光性角化病、皮角及肉芽肿等皮肤损害基础上发生。
1、临床表现:初为豆粒大坚硬结节，多呈红色，表面粗糙，典型的呈烂菜花状，破溃后形成溃疡，有恶臭。多见于50岁以上的男性。好发于头、面和颈部，易发生转移。
2、组织病理:癌组织呈团块状或条索状，浸润真皮甚至皮下。必须检查淋巴结，如果发现淋巴结异常，需进行转移的阳性淋巴结活检。
3、治疗:
(1)放射治疗:适用于病人身体虚弱，不适合手术患者，分期较高的大肿瘤的辅助治疗
(2)化疗:常用于大肿瘤或复发性肿瘤的辅助治疗
(3)手术治疗:50px，级，低风险部位，深度至真皮--扩大4mm切除50px，2，3，4级，高风险部位，深度至皮下脂肪--扩大6mm切除。对于可以触及的淋巴结需进行淋巴结切除术。对于明确的淋巴结转移应进行淋巴结的清扫。
四、恶性黑色素瘤
本病又称痣癌、黑素癌。以欧美国家白种人发病率居多，但是近年我国在临床碰到的也越来越多。常见的致癌危险因素包括：紫外线照射，种族，年龄，家族史，体表的黑痣或色素性母斑，经长期刺激、不彻底治疗及活体检查等可诱发本病。
1、临床表现:皮损初为黑色扁平或稍隆起的斑块，以后迅速增大，呈大小不等的乳头瘤样黑色结节或菜花状，可破溃形成溃疡，有黑色渗液。多见于中老年患者，好发于足部，也可发生在其他部位。本病是一种极恶性癌。 组织病理：癌细胞形态与痣细胞相似，但显著变异。有黑色素的梭形细胞，组成带状或巢穴形细胞团。
2、治疗:
(1)手术切除:早期的大范围的扩大切除肿瘤，根据分期不同确定腹痛的切除范围，避免术后复发复发，影响预后，影响生存时间;肿瘤深度超过1mm，主张作预防性区域淋巴结清扫，这样可以防止远处转移;
(2)干扰素的治疗:对于有区域淋巴结转移或淋巴结阴性而原发恶性黑色素瘤深度超过4mm的病人有益处，推荐做免疫治疗，干扰素α-2b 500万单位，2～3次/肌肉或者皮下注射。
(3)化疗:达卡巴嗪，卡莫司汀，顺铂和他莫昔芬等，只能缓解和减轻肿瘤负荷有一定帮助。
(4)放射治疗:不作为恶性黑色素瘤的首选治疗，只用于不可切除的局部区域减轻缓解疾病的症状。