如何写好住院病历资料？

Question

如题所述

Answer 1

一、一般资料
(一)一般项目
一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭住址、通讯
地址、电话号码、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者是患
者亲属或其他人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实际年龄。
(二)主诉
主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是木次就
诊最主要的原因。通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要诊断
问题。主诉要简明扼要，用一、二句话加以概括，同时注明主诉自发生到就诊的时间，
如“畏寒、发热、右胸痛3天”，“心悸、气短2年，加重伴下肢水肿2周”。避免用诊断术
语或病名，如“患糖尿病I年”，而应记录“多饮、多食、多尿、消瘦I年”。
(三)现病史
现病史是健康史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。
I.起病的情况
不同疾病起病方式不同，有的起病急骤，如脑栓塞、急性胃肠穿孔等;有的起病缓
慢，如肺结核、肿瘤等。
2.患病时间
是指起病到就诊或人院的时间。根据患者的情况可用年、月、日、时、分钟计算。
3.主要症状特点
包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。如消化
性溃疡，为上腹痛，其性质为灼痛(或胀痛、隐痛)，可持续数日或数周，在数年中反复发
作或缓解，秋末春初加重等特点。
4.病因与诱因
沟通交流时应尽可能地了解本次发病有关的病因(如外伤、中毒、感染)或诱因(如
气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等)，有助于对疾病的诊治和预防。
5.病情发展与演变
指在患病过程中主要的症状加重、减轻或出现新的症状。例如，肺结核合并肺气
肿的患者常会在活动后气促，突然出现胸痛和严重呼吸困难，应考虑有自发性气胸。