这个从你描述的情况来看，规范的叫法应该是《刑事附带民事起诉状》。给你一个范文，希望能帮你了解大体格式。当然，具体的诉讼请求、事实理由和相关证据材料是需要根据你自己的案子情况来修改补充的。
刑事附带民事起诉状
附带民事诉讼原告（以下简称原告）：关XX，男，1984年5月2日生，汉族，住四川省德昌县XX村15号。身份证号：513424XXXXX，联系电话XXXXXXXXXX。
附带民事诉讼被告（以下简称被告）：王XX，男，1982年6月24日生，云南省剑川县人，联系电话138872XXXXX。
诉讼请求：
一、依法追究被告人王XX故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚；
二、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计42416.82元。
事实与理由：
2010年7月4日晚，梁XX、李XX等三人到原告合法经营的“夜来香”美容美发店消费。消费后，三人无故拒付费用，并叫来多人在美容美发店门口闹事。被告人王XX被叫到现场后，不问事情缘由，不听原告解释，即对原告关XX拳打脚踢，进行殴打。原告被打后，被送往剑川县人民医院治疗，后转院至丽江市人民医院治疗，住院十八天，休息至今。
被告的故意伤害行为导致原告受伤，被诊断为：1、 鼻骨骨折，断端稍塌陷；2、 右侧第十根肋骨背段骨折、折骨错位0﹒5米。 经昆明医学院司法鉴定中心鉴定为轻伤，并经四川鼎诚司法鉴定所鉴定达到九级伤残等级。
被告的犯罪行为致使原告关XX经济及精神上均遭受巨大损失，具体损失为：残疾赔偿金13476.00元、医疗费3090﹒82元、误工费2250.00元、护理费500.00元、住院伙食补助费500.00元、营养费500.00元、交通费1000.00元、鉴定费 1100.00元、精神抚慰金20000.00元等，共计 42416.82元。这些损失因被告的故意伤害行为产生，依法应由被告王XX负责赔偿。
综上所述，被告人沈剑馗故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人王XX的犯罪行为给原告关XX造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。
此致
XX县人民法院
具状人：关XX
二O一0年八月十九日
附：1、昆明医学院司法鉴定中心司法鉴定书复印件（原件待查）；
2、四川鼎诚司法鉴定所伤残等级鉴定意见书复印件（原件待查）；
3、受害人住院费用单据复印件（原件待查）；
4、原告身份证复印件一份（原件待查）；
5、相关赔偿费用清单及计算标准说明一份。