【病因和发病机制】
1.基本病因
(1)原发性心肌损害:
①缺血性心肌损害。冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死。
②心肌炎和心肌病。各种类型的心肌炎、心肌病,以病毒性心肌炎和扩张型心肌病最为常见。
③心肌代谢障碍性疾病。以糖尿病性心肌病最为常见,其他有维生素B1缺乏症、心肌淀粉样变性等均为罕见。
(2)心脏负荷过重:
①压力负荷(后负荷)过重。指心脏在收缩时所承受的阻抗负荷增加。左心室后负荷过重见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄;右心室后负荷过重见于二尖瓣狭窄所致肺动脉高压、肺气肿、肺源性心脏病和肺动脉瓣狭窄等。
②容量负荷(前负荷)过重。是指心脏在舒张期所承受的容量负荷过大。
瓣膜反流性疾病:如二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全,三尖瓣关闭不全等;左、右心或动静脉分流性疾病:如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等;全身性血容量增多:如甲状腺功能亢进、慢性贫血等。
2.诱因
①感染:可直接或间接使心肌收缩力减退而诱发心衰。呼吸道感染是最常见、最重要的诱因;
②心律失常:主要为快速室率的心房颤动和其他各种快速性心律失常,严重的缓慢性心律失常也可诱发;
③过度劳累、情绪激动;
④血容量增加:钠盐摄入过多,输液过多过快等;
⑤治疗不当:不恰当停用洋地黄或过量,利尿过度等;
⑥妊娠和分娩:妊娠晚期机体代谢率和血容量显著增加,分娩子宫收缩,使回心血量增加,加之分娩时用力,均可使心脏负荷增加;⑦出血与贫血、甲状腺功能亢进等;⑧肺栓塞等。
3.发病机制各种心脏疾病导致心肌收缩或舒张功能障碍,心排血量降低时,机体通过心血管和神经体液调节,调度储备力量使心排血量恢复或接近正常,以维持机体组织代谢的需要,此时心功能属代偿期,临床上不出现心力衰竭的症状。随病情进展,代偿超过限度时可致代偿无效引起心力衰竭,即心功能失代偿期,继而出现心力衰竭的临床表现。通过以下机制进行代偿。
(1)Frank—Starling机制:增加心脏前负荷,使心室舒张末期容量增加,从而使心室肌纤维适当延长。按照Frank-Starling定律,心室肌纤维在最佳长度(
2.2μm)内,伸展越长,心肌收缩时的缩短也越明显,心搏量亦增加。
(2)心肌肥厚;心肌肥厚以减小心室壁张力和改善心肌收缩力,是心脏后负荷增高时的主要代偿机制。当压力负荷增加,并刺激心脏蛋白合成和肌节的平行复制,心肌体积增大及心肌纤维增粗,形成心肌向心性肥厚,增加心肌排血量。
(3)神经体液机制:
①交感神经的兴奋性增强。心排血量降低,使交感神经的兴奋性增高以增强心肌收缩力并提高心率,以增加心排血量。同时静脉收缩以增加回心血量,增加心脏后负荷,心率加快均可使心肌耗氧量增加。
②肾素-血管紧张素系统(RAS)被激活。由于心排血量降低,肾血流量随之减少,RAS被激活,从而增加心肌收缩力,周围血管收缩维持血压,调节血液的再分配,保证心、脑等重要脏器的血液供应,同时促进醛固酮分泌,使水、钠潴留,增加总体液量及心脏前负荷,对心力衰竭起到代偿作用。
【临床表现】
1.左心衰竭主要为肺循环淤血产生的临床表现。常见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全等。
(1)症状
①呼吸困难:是左心衰最主要的症状,其表现为不同程度的呼吸困难。
劳力性呼吸困难:是左心衰最早出现的症状,呼吸困难仅发生在体力劳动时,如登山、上坡、平地快步等活动时出现,休息后可自行缓解。随病情的进展,较轻微活动时亦可出现呼吸困难,故劳动力逐渐下降。
端坐呼吸:呼吸困难在卧位时发生,抬高头部、半卧位或坐位时减轻,即称为端坐呼吸。主要因这种体位可使血液转移到身体的下垂部位,从而减轻肺淤血,且膈肌下降使肺活量增加,缺氧症状得以减轻。
夜间阵发性呼吸困难:患者以入睡后突然因憋气而惊醒,被迫采取坐位,可伴阵咳、咳泡沫样痰或呈哮喘状态,称之为心源性哮喘。大多于端坐呼吸后可自行缓解。
急性肺水肿:是左心衰竭呼吸困难最严重形式(详见急性心力衰竭)。
②咳嗽、咳痰和咯血:咳嗽多在体力活动或夜间平卧时加重,痰通常为白色泡沫痰,偶可见痰中带血。急性肺水肿时可有粉红色泡沫样痰。咯血主要是肺循环压力显著增高,肺毛细血管破裂所致。
③其他症状:因心排血量降低,患者常感倦怠、乏力、头晕、心悸、嗜睡、尿少等。
(2)体征:
①心脏体征。除原有心脏病体征外,常有心率增快,心尖区可闻及舒张期奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进。
②肺部湿性啰音。两肺底闻及湿性啰音,随病情的由轻到重,肺部湿啰音可从局限于肺底部至全肺。
③其他。少数患者有胸水,多见于右侧;部分患者可出现交替脉。
2.右心衰竭主要为体循环淤血产生的临床表现,主要见于慢性肺源性心脏病、肺动脉瓣狭窄等。
(1)症状:胃肠淤血可引起食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等;肝淤血引起上腹饱胀、腹痛,严重病例有黄疸;肾淤血可致尿少、夜尿增多。
(2)体征:
①除原有心脏体征外,右心室显著扩大,三尖瓣相对关闭不全而出现三尖瓣区收缩期吹风样杂音;
②颈静脉充盈或怒张,肝颈静脉回流征阳性;
③肝大,常伴压痛;
④水肿,多发生于身体下垂部位,以踝内侧及胫前较明显,仰卧者以骶部为明显,常为对称凹陷性水肿。
3.全心衰竭多见于各种心脏病的晚期,左、右心衰的临床表现并存,因有右心衰竭,右心排血减少,可使左心衰的肺淤血临床表现减轻。