社区心血管常见疾病急诊情况处理简介
一， 心功衰竭
心力衰竭是指心血管疾病进展到一定严重程度时，由于心肌收缩力下降和/或舒张功能障碍，使心输出量减少，不能满足机体组织细胞代谢的需求，导致血流动力学和神经体液活动失常，产生劳力性呼吸困难，运动耐力下降及静脉系统淤血，肢体水肿等一系列症状和体征的临床综合征。现直称心衰。
临床表现
充血性心衰临床上以心排血量不足，组织的血液灌注减少，以及肺循环或体循环静脉系统淤血为特征。
急性左心衰症状：1. 呼吸困难：劳力性呼吸困难，高枕卧位，夜间阵发性呼吸困难，心源性哮喘
2. 咳嗽、咯痰和咯血
3. 低心排的症状 乏力、疲倦、头晕、心悸、肾功不全、少尿等
体征：心脏扩大，心脏杂音，舒张期奔马律，交替脉等
右心衰 症状：恶心、呕吐、腹涨等胃肠道淤血情况
体征：颈动脉充盈怒张，肝大，重力性水肿
全心衰
鉴别诊断：心源性哮喘与支气管哮喘
急诊处理：体位、端坐位、双下肢下垂,双上肢用血压计袖带充血有限,阻止回心血管，吸氧
药物：利尿剂 速尿20mg＋5％G.S 20ml iu缓推
速尿20mg＋5％G.S 100ml iu缓滴
口服利尿剂
血管紧张素转换酶抑制剂
地高辛
β－受体阻滞剂
醛固酮拮抗剂
ARB
血管扩张剂
正性肌力药物
心源性休克
是心泵衰竭的极期表现，除可有心衰的征象外，血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起以全身性微循环功能障碍，重要脏器功能和结构损害为病理生理综合症。心源性休克常是急性心肌梗死的重要表现，亦可能是严重心律失常，各种心脏病的终末期表现，故其严重性和病死率均大大高于一般心力衰竭。
临床表现：1. 意识异常；2. 脉搏快，超过100次/min，细或不能触及；3. 四肢湿冷；4. 收缩压<80mmHg（10.7Kpa）；5. 收缩压下降>30％；6. 脉压差<20mmHg（2.67Kpa）。
轻、中、重度休克，极重度休克
治疗，一般处理
绝对卧床休息，吸氧，建立静脉通道
药物：维持血压在监护下转送
高血压危象
高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症
高血压急症(Hypertensive emergencies)的特点是血压严重升高（BP>180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。
高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。
高血压危象的处理：
高血压急症：这类病人应进入加强监护室，持续监测血压和尽快应用适合的降压药。
降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25％，在以后的2~6h内血压降至约160/100-110mmHg。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外：急性缺血性卒中——没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。
有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐宁。
急症常用降压药有硝普钠（静脉），尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪，肼苯达嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。
高血压急症
高血压脑病
以头痛、迟钝、精神错乱或木僵，伴或不伴惊厥为表现的严重高血压的一种急性或亚急性后果。
高血压脑病是典型的高血压危象，是一种潜在的可逆性大脑疾病，脑水肿
发生迅速变化的神经病学异常，包括短暂性皮质盲，轻偏瘫和偏侧感觉丧失
血压都很高，通常舒张压>140mmHg，常出现3或4级的视网膜病变，CSF压力往往是增高的
高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜硌细胞瘤发作，突然停服降压药等诱因，血压急剧升高，小动脉发生强烈痉挛，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生，有动脉硬化改变的血管特别容易痉挛。危象发作时，出现心悸、口干、多汗、皮肤苍白或发红，烦躁，震颤等表现以及痉挛动脉（椎基动脉，颈内动脉，视网膜动脉，冠状动脉等）造成受累器官缺血症状。
急性脑血管病，腔隙状态参阅神经内科有关章节
4-6小时内将血压逐步降至接近正常范围
硝普钠0.25-10ug/kg min IV（最大剂量仅为10分钟），即刻1-2分钟
盐酸尼卡地平 5-15mg/h iv 5-10min 1-4h
硝酸甘油 5-100ug/min IV+ 2-5min 3-5min
盐酸艾司洛尔 250-500ug/kg min 使用1分钟，再加50-100/kg min 使用4分钟，
可重复此顺序
酚妥拉明 5-15mg IV 1-2min 3-10min
严重心律失常
频繁早搏呈联律 阵发性室上性心动过速 阵发性室性心动过速
尖端扭转型室速 心房纤维颤动 心房扑动 高度变房室传导阻滞
Q-T间期延长综合征
原则上，使用镇静剂后，如安定10mg vo或iv后，转院处理。
冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病系指冠状动脉粥样硬化和（或）动力性病变使血管腔体狭窄或阻塞，引起心肌氧供和氧需的失平衡，导致心肌缺血缺氧而造成的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
心绞痛的症状和体征
心绞痛的不适常常不是疼痛而是烦燥，感到胸骨后有压榨感，并向左肩及左臂内侧放射并可累及到手指，也可向左侧颌下放射表现为牙痛牙床痛而前向口腔科求医的也有，也向后背咽喉，右臂内侧放射。那种能精确地指向心尖区并描述有剧烈短暂针尖刺激样疼痛的往往不是心绞痛。
心绞痛发作时可没有体征，但往往有心率加快，血压常升高，心音变得更遥远。甚至第二心音的反常，第四心音的出现，这些都不常见且难予确定。
典型的心绞痛由体力活动或情绪激动诱发，常持续几分钟，经休息后缓解。
夜间心绞痛发作尤应引起重视，为夜间阵发性呼吸困难的等同症状。卧位性心绞痛往往血压和心率的增加。一般来讲病人心绞痛的特征往是固定不变的，一旦发生改变称为不稳定心绞痛应引起医务人员及亲属的高度重视。
诊断根据胸部不适的主诉，用力后出现，休息后缓解。舌下含化硝酸甘油试验可以证实诊断，其特征是应在1.5分钟至3分钟内缓解不适。
鉴别诊断 常常通过仔细地采集病史不会导致误诊。如胃肠疾患 呼吸困难 无痛性缺血。
治疗 主要是预防或减轻缺血，最大程度地减轻症状。
常用药物有三大类，单用和合用常可有效地减轻症状，即硝酸盐类、B阻滞剂和钙拮抗剂。舌下含服硝酸甘油0.3一0.6毫克，通常1.5一3分钟缓解。15分钟内3片不行就不要再用了，考虑无效。单硝酸异山梨酯是二硝酸类的活性代谢物，用法20毫克口服，每日两次。消心痛10毫克一日三次。B阻滞剂阻滞心脏的交感刺激，降低心率，收缩压，降仟心肌氧耗，提高运动耐量。 钙阻滞剂血管扩张剂治疗合并高血压的心绞痛以及解除冠脉痉挛有用。其次阿司匹林的使用视情况而定。
这项经过近5年的研究发现，中国汉族人群中含服硝酸甘油无效的比例高达25％以上。这提示临床医生，在使用硝酸甘油过程中，需要考虑病人的遗传因素。硝酸甘油主要是通过降低心肌耗氧量而发挥抗心绞痛作用。研究发现，人体内的“线粒体乙醛脱氢酶2”是硝酸甘油的有效代谢物一氧化氮形成的关键，但如果病人基因中携带有“Lys－504”的基因突变，就会使硝酸甘油在体内的生物转化过程受阻，药物难以有效发挥作用。金玮博士还告诫冠心病心绞痛发作的病人，不能完全把硝酸甘油片当作“救命稻草”。正确的使用方法是以3次3片为限，即每隔3分钟无效时可再含服1片，如15分钟内含服3次后仍不见疼痛缓解，应尽快去医院就诊，千万不要贻误治疗时机。
含服硝酸甘油时，宜取坐位，或靠墙下蹲位。这是因为硝酸甘油能使全身静脉扩张，全身静脉容量增加，病人直立时，由于重力的原因，大量血液积存在下肢，造成相对的血容量不足、血压下降，出现头晕，甚至昏倒。平卧位含药虽不会发生体位性低血压，但因回心血量增加，加重了心脏负荷，也会使药效减弱。
急性冠脉综合征（ACS）
ACS作为冠心病急症，其范围涵盖了从不稳定型心绞痛（UA），急性非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）到ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）等一系列临床病理生理状态，是冠心病中最常见的致残甚至致死的主要原因之一。
易损斑块——炎症反应——斑块纤维帽的不稳定和斑块破裂——闭塞性血栓
以胸痛或胸部不适为主要表现。
心电图、ST段是否抬高，新出现局限的ST抬高在80-90％的患者是急性心肌梗死的诊断指标。
生化标志物
核素显像
二维超声心动图
血管内超声
危险分层
胸闷不适或胸痛——————→非心源性因素
早期心电图评价 ↓
急性冠脉综合征
↓————————————————↓
无ST段抬高 有ST段抬高
↓ ↓ ↓
不稳定型心绞痛 心肌梗死 心肌梗死
↓ ↓ ↓
不稳定型心绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死
治疗
：
严重心律失常
频繁早搏呈联律 阵发性室上性心动过速 阵发性室性心动过速
尖端扭转型室速 心房纤维颤动 心房扑动 高度变房室传导阻滞
Q-T间期延长综合征
原则上，使用镇静剂后，如安定10mg vo或iv后，转院处理。
二、乙型肝炎的健康教育
乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（简称HBV）引起的一种肠道传染病。
（一）健康教育的内容
1、乙肝的流行病学
传染源：乙肝的传染源包括急、慢性患者和病毒携带者。
传播途径：经注射的途径是乙肝的主要传播途径，包括输血及血制品，集体预防接种药物注射和针刺等方式。非经注射的途径包括生活上的密切接触，母婴传播、手术和血液的接触等。
2、乙肝病人自我保健
休息：急性肝炎患者早期应卧床休息，至症状明显改善，肝功能显著好转后开始起床活动，配以适度体育活动。
饮食：适当进食较多的蛋白质，避免过高热量饮食，食物应易消化、清淡、多样化。
日常行为：禁烟、酒，控制性生活，已婚妇女在病期不宜怀孕。
心理调节：避免过度紧张和劳累，心情舒畅。
从医行为：遵医嘱，定期到医院复查。
（二）健康教育对策和实施
1、目标人群的健康教育
（1）病人的健康教育：使其知道药物治疗和非药物治疗的重要性；早期诊断，早期治疗；提供良好的社区保健服务，促进功能和心理康复；加强随访和管理。
（2）高危人群的健康教育：对乙肝病人及病毒携带者的家庭成员，育龄妇女应加强相关知识宣传，提高自我保健能力，使其采取防护措施。
（3）全人群的健康教育：采用宣传栏、小册子、座谈会、咨询、电化教育等方式，向他们普及相关知识，自觉采纳健康行为和生活方式。加强中小学校、幼儿园健康教育，使其从小树立正确的健康观，养成良好的卫生习惯，主动接种乙肝疫苗，并做好家庭健康教育员及监督员。
2、健康处方 在社区卫生服务中应利用诊疗、健康检查的机会，开具有针对性的健康处方。
三、糖尿病的健康教育
（一）糖尿病的危险行为
1、不控制体重 肥胖者患糖尿病的机会比一般人高。
2、、缺少锻炼 有规律的中等强度的有氧耐力运动，能加速血糖降解，从而降低血糖浓度，同时能防止肥胖及减肥。
3、从医行为不良 主要表现在不能严格遵照医嘱坚持进行多种非药物治疗和服药。
（二）健康教育对策
1、筛检
（1）经诊断为糖尿病的病人。
（2）高危人群 一般具有下列一项危险因素者，均可列入高危人群，并应作为筛检重点对象：①有糖尿病家族史；②肥胖者（体重指数≥25）；③以往有妊娠糖代谢异常及巨大胎儿史（婴儿出生体重≥4kg）；④高血压、高血脂或早发冠心病；⑤饮食结构变化较大，营养过剩者；⑥体力活动少或运动量骤然减少者。
2、糖尿病健康教育
（1）健康教育内容
1）糖尿病人饮食原则
①培养良好的饮食习惯：每餐要定时定量；每天可供的总热量，以碳水化合物占50%—60%，蛋白质约占15%，脂肪约占25%为原则进行分配。
②均衡营养：每餐的食谱要尽量包括四类基本食物（五谷、蔬果、肉奶及钙类）。多吃富含高纤维的食物，按早餐占1/5，中、晚餐各占据2/5的比例作分配。
③忌吃甜食，减少油腻食品，避免进食动物脂肪；尽量减少出外进食。
2)运动 运动和合理的饮食是控制糖尿病的两大基础。适量运动可以降低血糖及体重，还可以促进血液循环，增强抵抗力，减少并发症的发生。运动必须定期及有恒心，须注意适量的休息及合适的衣着鞋袜。如经常进行剧列运动，必须告之医生，在药物或饮食方面作适量调整。运动强度应控制在最大安全运动心率的60%—70%，最大安全运动心率=220-年龄。
3）个人卫生 由于血糖高，较易引起感染，最常见的是皮肤感染；因此必须注意个人清洁卫生，尤其是脚部卫生。糖尿病患者易患牙周病，为保持牙齿健康，应该做到:饭后必须漱口或刷牙， 2次/天，方法要正确；定期检查牙齿，如有蛀牙、牙周病应及时治疗。
4）身体不适 伤风、感冒、病菌感染、损伤及情绪低落等都会使血糖升降，必须注意，不可随意减药。当食欲不振，饮食应小心，坚持进食，吃易消化的食物。如有呕吐，必须就医。
5）生育 糖尿病的妇女在怀孕或分娩时易产生毒血症、感染、难产等并发症，对母婴影响较大。因此，怀孕、分娩及产后须得到医护人员妥善照顾。女患者一旦怀孕，应尽快作相关检查。最好是在糖尿病控制好、医生许可下怀孕。当患者不想再生育时，应及早接受绝育手术。
6）用药指导 患者用药必须严格遵照医嘱，不能随意调整用量。需要注射胰岛素的病人，应学会自行注射或由亲人代为注射。在患其它病及怀孕时，注射剂量需要增加应在医生指导下进行。注射胰岛素的病人较易有低血糖现象，应进食含淀粉类食物，随身备带小量糖应急。
7）急救卡 给患者制作一张急救小卡，方便出现意外作急救之用。急救卡应包括：姓名、年龄、电话、地址、体重。医生建议每日进食量、用药（名称、用量）、其它疾病。紧急联系方法（姓名、电话、地址）。
（2）目标人群健康教育
1）糖尿病患者及其家属的教育：糖尿病的良好控制和达到治疗目标，除专业医师外，病人应成为自我保健，自我护理的医生，同时病人家属要进行监护。社区医生要加强随访和管理。
2）高危人群健康教育：通过健康教育矫正不良行为习惯，逐渐养成健康的生活方式；采用有效的监督，控制，减少可避免的患病风险。
3）一般人群的健康教育：主要向群众宣传糖尿病的危害性、严重性及可防治性，突出糖尿病的危险因素，强调糖尿病要早发现、早治疗及如何预防。对于已检出的糖耐量减低者更应采取有效的措施和随访观察，预防其转变为糖尿病。
4）社区医护人员的教育：医生是做好群众教育、患者教育的关键，对糖尿病患者作早诊断、早治疗，为其合理治疗和解答疑难问题。护士则可具体指导患者如何自我监护，正确做血、尿糖监测和记录，正确用药。健康处方是对患者健康教育的一种行之有效的方式，应全面推广。
5）健康管理 在社区卫生服务中心，应建立健全糖尿病人群、高危人群和社区全人群的健康档案，分类分级进行健康管理。
四、肿瘤病的健康教育
（一）消除或避免致病因素
1、对某些产生致癌物质的工业，应改进工艺流程或进行无害化处理，加强
工业监测工作，工人定期体检，加强安全卫生方面的宣传教育。
2、 防止与消除环境污染：包括大气、土壤、作物、水源、食品、职业等。
消除废气、废水、废渣，在进行这项工作中，应当认真贯彻“全面规划、合理布局、综合利用、化害为利，依靠群众、大家动手、保护环境、造福人民的方针”。
3、阻断致癌物质的合成：维生素C可阻碍致癌作用很强的亚硝胺合成。
胡萝卜素在防止消化道、呼吸道癌症有良好作用。
（二）预防某些环境致癌因素的作用
1、过度的紫外线照射可以致癌，故应注意避免阳光对皮肤过度的直接暴晒。
2、粮食的霉菌污染，我国肝癌、食道癌与黄曲霉素有一定联系。故最根本措施是防止粮食霉变。
3、某些食物加工处理不当，如不良的熏烤，过度的油炸等而产生致癌物质；某些食品添加剂（着色剂、防腐剂、发泡剂）可引起动物肿瘤，故此类物品中，凡经证明有致癌性的，不能食用，应予取缔。同时对饮用水防止污染，并进行消毒后饮水（如漂白粉），对于预防肿瘤的发生有着积极的意义。
（三）保护及改善环境
1、搞好爱国卫生运动：认真做好“两管”（管水、管粪）、“五改”（改造水井、厕所、畜圈、炉灶、环境）的工作。对于预防肿瘤也起了很大的作用。
2、搞好工业“三废”的综合利用和适当处理。
（四）增强自我保健能力
外界环境中各种致癌因素，都是通过机体的作用后才能引起肿瘤，所以个人的卫生状况，体质的强弱，精神状态及免疫功能状况等，对于肿瘤的发生、发展、都有着非常密切的关系。
1、讲究卫生，增强体质，提高机体的抗病能力。
（1)节制烟酒：烟草焦油可致肺癌，某些酒精饮料中含有致癌量的亚硝胺，可致食道癌、胃癌。
（2）口腔卫生：口腔卫生状况不足，龋齿、残根、镶配不适合的义齿等，对口腔粘膜起炎性和机械性刺激作用，易致肿瘤发生。
（3）坚持体育锻炼，增强机体的抗病能力，对预防肿瘤有积极的意义。
（4）注意性器官的卫生，早婚、多产、不哺乳、包茎，与宫颈癌、乳腺癌、阴茎癌发病有密切关系。
2、早期发现、早期诊断、早期治疗。早期发现、及时治疗肿瘤，是当前降低肿瘤病死率的重要环节。要采用宣传和普查相结合的办法，及时发现人群中的早期肿瘤患者。根据我国肿瘤的发病特点，对肿瘤提出十大警告信号：①乳房、皮肤、舌或身体其它部位有可触及的或不消的肿块。②疣（赘瘤）或黑痣明显变化，如颜色加深，迅速增大，搔痒，脱毛，渗液，溃烂，出血等。③持续性消化不正常。④吞咽食物有梗噎感、疼痛，胸骨后胀不适，食管内异物或上复部疼痛。⑤耳鸣，听力减退，鼻塞鼻衄，抽吸及咳出的鼻咽分泌物带血，头痛，颈部有肿块。⑥月经期不正常的大出血，经期外或绝经后不规的阴道出血，接触性出血。⑦持续性嘶哑、干咳、痰中带血。⑧原因不明的大便带血或粘液，腹泻、便秘交替，原因不明的血尿。⑨久治不愈的伤口溃疡。⑩原因不明的较长时间体重减轻。
通过健康教育，使群众做到发现上述信号之一，立即询医就诊。
附：饮食防癌14法
世界癌症研究基金会（WCRF）多年来致力于癌症的基础、临床以及癌症预防等方面研究，总结了全世界在癌症领域的研究结果，提出了具有广泛科学依据的从膳食和健康方面的预防癌症的14条建议。
1、合理安排饮食。在每天的饮食中植物性食物，如蔬菜、水果、谷类和豆类应占2/3以上。
2、控制体重，避免过轻或过重。在成年后体重增幅不应超过5千克。BMI小于20，体重不足，BMI为20—30，轻微超重，BMI大于30，严重超重。
3、坚持体育锻炼。如果工作时很少活动或仅有轻度活动，应有约1小时/天的快走类似的运动量。至少还要进行1小时/周出汗的剧烈运动。
4、多吃蔬果、水果。每天应吃400—800克果蔬，绿叶蔬菜、胡萝卜、土豆和柑橘类水果防癌作用最强。每天要吃5种以上果蔬，且常年坚持，才有持续防癌的作用。
5、每天吃600—800克各种谷物、豆类、植物类根茎，加工越少的食物越好。少吃精制糖。
6、不提倡饮酒。即使要饮，男性一天也应超过两杯，女性一天也不应超过一杯。
7、每天吃红肉（即牛、羊、猪肉）不应超过90克。最好是吃鱼和家禽以替代红肉。 8、少吃高脂食物，特别是动物性脂肪。选择恰当的植物油并节制用量。
9、少吃盐。少吃腌制食物，盐的每日消耗量应少于6克。
10、不要食用在常温下存放时间过长、可能受真菌毒素污染的食物。
11、用冷藏或其它适宜的方法保存易腐烂的食物。
12、食品中的添加剂、污染物及残留物的水平低于国家规定的限量是安全的，但使用不当可能影响健康。
13、不吃烧焦的食物、直接在火上烧烤的鱼和肉或腌肉，熏肉偶尔食用。
14、对于饮食基本遵循以上建议的人来说，一般不必食用营养补充剂，营养补充剂对减少癌症的危险可能没什么帮助。
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