[摘要]目的：探讨心脏穿透伤的早期诊断和救治原则。方法：回顾性分析我院1995-2010年收治的29例心脏穿透伤的临床资料，男22例，女7例。年龄17～50岁，平均31岁。结果 全组患者死亡1例，其余均抢救成功。结论：重视院前急救及转运，尽可能的缩短受伤到手术的时间。心脏外伤应尽快确定诊断，即刻手术，提高抢救成功率。
心脏穿透伤是胸部外伤中的急危重症，可致心包填塞和失血性休克，死亡率极高，及时诊断和正确处理是抢救成功的根本保证。术前快速准备、正确的手术入路、术中操作、有效地心肺复苏、避免遗漏合并的损伤能够提高治疗效果。我院自1995-2010收治心脏穿透伤29例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男22例，女7例。年龄17～50岁，平均31岁。致伤原因：锐器伤25例，铁丝崩入伤2例，摔伤导致心脏破裂2例，伤口位于左前胸壁11例，左侧胸壁5例，剑下及右胸壁9例。受伤至就诊时间为30min~4h,受伤至手术时间为1～6h。22例行心脏超声检查提示明显心包积液，8例行胸片检查提示心影明显增宽。6例行胸部CT检查示心包腔积液。
1.2 临床表现 心脏穿透伤主要表现为心包填塞和失血性休克。患者均有胸痛、胸闷、气急、烦躁、面色苍白、血压下降等症状。6例神志清，4例神志不清，5例表情淡漠。
1.3 术中所见 本组全部病例开胸后证实均有不同程度的心包积血，积血量为100～600ml，心脏损伤部位右心室16例，左心室2例，右心房11例。合并血气胸10例，肝裂伤2例，肺裂伤7例。
1.4治疗方法 全组病人到达急诊室后均立即吸氧，快速建立静脉输液通路输血、输液合理应用血管活性药物抗休克治疗。7例在急诊室行胸腔闭式引流术，心脏破裂修补成功后仔细探查心脏表面有无震颤，注意分析是否合并心内损伤，必要时在体外循环下进行修复。
2 结 果
本组死亡1例为中学生被刀刺伤至急诊室时呼吸心跳停止，经胸外按压及电除颤等措施抢救无效死亡。余28例患者获抢救成功。铁丝崩入伤患者经拍胸片及结合心脏超声检查确定铁丝崩入右心房，常规建立体外循环后切开右心房顺利找到铁丝。所有治愈患者出院未出现严重并发症。能够参加正常体力劳动。
3 讨 论
心脏穿透伤病情重且发展快，随时有发生心跳骤停的危险，救治难度较大。心脏穿透伤的院前病死率高达62％～84％，大部分病人于入院前死亡，能生存到达医院的大多数受伤者表现出心脏压塞或低血压休克等症状体征。入院时如能及时正确诊断和手术治疗，是救治成功的关键。
我们认为对于发生在上至锁骨、下至肋弓、两侧至锁骨中线内的“心脏损伤危险区”内的损伤，以及颈根部、上腹部、腋部、后胸部、或纵隔的贯穿伤，均有可能伤及心脏。Arikan等主张对心脏体表投影区域内有伤口的早期就诊者应在手术室内局麻扩创探查。有明确的外伤史，临床表现明显的病人，诊断较易。心脏穿透伤的临床表现可有心包填塞及休克。心包填塞主要由于血液积于心包内导致心包内压力增高所致，表现为Beck三联症，即低血压、颈静脉怒张、心音低钝。典型的Beck三联症仅见于35％～45％的患者，如复合伤患者出现严重低血压与损伤程度不相符合，应想到心脏破裂的可能。休克主要是由于失血过多引起，临床上可出现心悸、气促、血压下降、心率快等症状。心脏超声检查对心脏破裂的诊断有极高的价值，能够迅速明确诊断，为治疗赢得时间。Rozycki等报道，心脏超声检查可迅速、准确、特异的发现心脏压塞、心包内血肿、血气胸、心脏大血管损伤。然而，对于心脏外伤患者病情危重，绝不能为了明确诊断而做大量的检查，贻误抢救时机。
专家将心脏穿透伤分为亚临床型、心脏压塞型及失血休克型，亚临床型缺乏循环障碍的临床表现，容易延误抢救时机甚至导致死亡，胸壁伤口为提示诊断的唯一线索;心脏压塞型常需紧急开胸解除压力;失血休克型在紧急开胸的同时须保证快速补充血容量。我们体会到心脏压塞型及失血休克型心脏穿透伤患者，如处于频死状态，亦应积极抢救，不要轻易放弃。一旦明确诊断，须果断的行开胸手术，解除心包压塞缝合心脏破口，手术切口取决于胸部创口和估计心脏损伤的部位，以尽快接近及充分暴露心脏破口为好,一般选择左或右侧胸第4、5肋间前外侧切口进胸，若估计病情严重或估计心脏破口难于暴露可选胸骨正中切口，切开心包时应动作轻柔,尽量避开原伤口,可选在其附近,以避免心包未完全切开而发生心脏再次大出血无法控制。切开心包时避免损伤膈神经。切开心包时如发生心脏骤停，应立即行心脏按压等抢救措施。
对心脏破口进行修补时，先用手指按住破口止血，如裂口较小可用无创伤线带垫片直接缝合。如难于直接缝合可加用心脏补片。对于冠状动脉附近的破口，修补时尽量避免伤及冠状动脉血管，可以在冠状血管深层潜行褥式缝合止血。如果合并冠状动脉的损伤，小的分支可以直接结扎止血，大的主干出血则需要在体外循环下行冠脉搭桥术或裂口修补术。心脏破裂修补成功后仔细探查心脏表面有无震颤，注意分析是否合并心内损伤，如室间隔破裂及心脏瓣膜损伤，必要时在体外循环下进行修复。对于比较大的室间隔破裂缺损，如果患者出现左心衰，应在体外循环下进行修复。如果室间隔破裂缺损较小或患者没有出现严重心力衰竭，可以暂时不予修补缺损，待2-3个月后择期手术修补，小的室间隔缺损有自行闭合的可能。
心脏破裂伤常会伴有不同程度的心肌挫伤，术中及术后常会出现心律失常及心功能不全。这需要严密的观察，保持酸碱、电解质平衡，保护心、肺、肝、肾、脑功能。