法律分析：本人证明:
×年×月×日×时许，我在×××(地点)做×××时，看到×××因×××原因，不慎×××(受到的具体伤害)。
以上所述属实，否则愿负法律责任。
签 字(按手印):
年 月 日
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第三十六条 职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。 工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。
《刑事诉讼法》第四十七条 证人证言必须在法庭上经过公诉人、被害人和被告人、辩护人双方讯问、质证，听取各方证人的证言并经过查实以后，才能作为定案的根据。