诊是医生运用指端的触觉,在病人的一定部位进行触、摸、按、压,了解病人情况的方法。中医切诊主要包括切脉和切皮肤两个方面,其中切脉是中医最有特色的诊断方法。
一、切脉
脉是指血脉,其最初的意义是指人体的经脉,也就是经络。在《黄帝内经》中称为“脉法”,即循着经脉走行的部位进行切按,观察其沉浮滑涩的情况,并通过切按,了解经脉所过部位的动脉搏动情况,以判断人体气血的盛衰以及疾病发生的情况。后来,根据临床诊病的实际情况,脉诊的方法不断简化。目前,临床普遍使用的是“独取寸口法”,就是切按病人腕后表浅的桡动脉,即称为“寸口”部位进行诊病的方法。
“寸口”又称“气口”、“脉口”,分寸、关、尺三部。掌后高骨(桡骨茎突)的部位为“关”,关前(腕端)为“寸”,关后(肘端)为“尺”。两手各有寸、关、尺三部,共为六脉。六脉分候脏腑的划分是:右寸候肺,右关候脾胃,右尺候肾;左寸候心,左关候肝,左尺候肾。总体上体现了“上(寸脉)以候上(躯体上部),下(尺脉)以候下(躯体下部)”的原则。
《黄帝内经》认为寸口是手太阴肺经经脉的大会,“肺朝百脉”,五脏六腑的经脉均会合于肺,再因足太阴脾经与手太阴肺经相通,手太阴肺经起于中焦脾胃,脾胃是全身各脏腑气血生化之源,所以全身脏腑经脉气血的情况,都可以从寸口脉上反映出来。
(一)切诊的基本方法
切脉时,病人取坐位或仰卧位,手臂与心脏近于同一水平位,直腕仰掌,使血流通畅。对成人切脉,用三指定位,即先以中指按在掌后高骨而定关脉,然后用食指按在关前定寸脉,用无名指按在关后定尺脉。三指应呈弓形,指头齐平,以指腹按触脉体。布指的疏密要与病人的身长相适应,身材高大者易疏,身材矮小者易密。小儿寸口脉部位很短,可用拇指切脉,不细分三部。
浮、中、沉:切脉时常用三种指力来体察脉象,按在皮肤上轻用力为浮取,重用力按至筋骨为沉取,用中等力度介于浮沉两者之间为中取。寸关尺三部都有浮、中、沉三候。
胃、神、根:正常的脉象应该有胃气、有神、有根。脉象和缓有力是“有神”;脉象来去从容、节律一致是“有胃气”;尺脉沉取从容不迫、应指有力是“有根”。正常脉象应是一呼一吸(即一息)脉来四至,脉象应是和缓有力,从容有节,不快不慢。
(二)病脉
中医在长期的临床实践中,根据病脉的变化规律,对脉象进行了归纳。
1.浮脉
脉象:轻取即得,重按稍减弱。
主证:浮脉主表证,外邪侵袭肌表尚未入里,人体卫气起而应之,故脉浮。脉浮有力是表实证,脉浮无力是表虚证。久病见浮脉是气虚欲脱的危象。
2.散脉
脉象:脉形浮大无根,应指散漫,按之消失,伴有脉律不均或脉力不匀。
主证:散脉为元气耗散,脏腑精气欲绝,病情危重的征象。
3.芤脉
脉象:脉形浮大中空,应指浮大而软,按之如葱管。
主证:多见于大失血或大汗后,阴津内虚,阳浮于外之证。
4.沉脉
脉象:轻取不应指,重按始得。
主证:沉脉主里证,其反映病邪在里,气血被困,难达于外;或气血不足,脉气难于鼓动,都可以见有沉脉。脉沉有力为里实证,脉沉无力为里虚证。
5.伏脉
脉象:脉动部位比沉脉更沉,需重按至骨方可应指,甚至伏而不现。
主证:常见于邪闭、厥病、痛极的病人。
6.牢脉
脉象:脉形沉而实大弦长,轻取中取均不应,沉取始得。
主证:多见于阴寒内盛,疝气徵瘕等实证。
7.迟脉
脉象:脉来迟缓,一息脉动三四至(一分钟不满60次)。
主证:迟脉主寒证,或邪热结聚的里实证。寒邪凝滞,阳气失于宣通,或阳气虚弱失于温运,或邪热结聚,皆可使脉气运行迟缓,形成迟脉。迟而有力为实寒证,迟而无力为虚寒证。
热结肠道,腑气不通的阳明腑实证,也可以见有迟脉,但迟而有力。
8.缓脉
脉象:脉来仍是一息四至,但脉势的来去却有缓慢之感。若脉来从容不迫,均匀和缓,是正常脉象。若脉来弛缓松懈,属病脉。
主证:多见于湿邪致病或脾胃虚弱证。
9.数脉
脉象:一息脉来五至以上(相当于每分钟90次以上)。
主证:数脉主热证,邪热亢盛则迫使气血运行加速,故脉数。脉数有力为实热证,数而无力为虚热证。
10.疾脉
脉象:脉来急疾,一息七至以上。其特征是数而躁动。
主证:见于阳亢无制真阴垂绝之候。
11.弦脉
脉象:脉来应指绷直劲急,如按琴弦。
主证:主肝胆病、痛证、痰饮证等。若病属阳热之性,多见弦大而滑;若病属阴寒之性,多见弦紧而细。
12.紧脉
脉象:脉紧有力,左右弹手,犹如绞转绳索一般。
主证:主病为寒、为痛、为宿食。寒邪在表多见浮紧脉,寒邪在里多见沉紧脉,寒邪所致之痛多见紧脉。
13.革脉
脉象:脉来弦急而中空,如按鼓皮。
主证:多见于亡血、失精、半产、崩漏等病证。
14.虚脉
脉象:寸关尺三部脉浮沉取皆无力,隐隐蠕动于指下,有一种软而空豁的感觉。
主证:主气血两虚,气血虚则脉鼓动无力,尤多见于气虚证。
15.实脉
脉象:寸关尺三部脉浮沉取皆大而坚实有力。
主证:主实证。
16.滑脉
脉象:脉来指下有一种圆滑感,如盘走珠。
主证:主痰饮、食滞、实热证等。妇女妊娠可常见滑象,是气血充盛的表现。
17.动脉
脉象:脉来滑数有力,应指跳突如豆,搏动部位较短小。
主证:动脉主惊、主痛。
18.涩脉
脉象:脉来艰涩不畅,有如轻刀刮竹。
主证:主气滞、血瘀、精伤、血少。病邪阻滞脉道,脉气不顺畅,故脉涩。涩而有力为正气未伤的实证,涩而无力为精伤血少的虚证。
19.细脉
脉象:脉细如线,软弱无力,但应指明显。
主证:主气血两虚证,诸虚劳损证和湿证。气血两虚或诸虚劳损使得脉道不能充盈,故脉细。
20.濡脉
脉象:脉形浮而细软,轻按可以触知,重按反不明显。
主证:常见于虚证、湿证。
21.微脉
脉象:脉形极细极软,按之欲绝,若有若无。
主证:常见于阳衰气微的心肾阳气暴脱病人。
22.弱脉
脉象:脉形极软而沉细,即沉细而应指无力。
主证:主气血两虚证。
23.洪脉
脉象:脉体阔大,充实有力,滔滔满指,脉来盛去衰。
主证:主邪热亢盛的实证。若久病气虚,或虚劳、失血、久泄等证出现洪脉,多属邪盛正衰的危证。
24.大脉
脉象:脉形大于常脉,无洪脉的汹涌之势。
主证:大而有力为实证,大而无力为虚损之证。
25.代脉
脉象:脉来缓弱,呈有规律歇止,间歇时间较长。
主证:脏气衰微,元气不足,脉气不能接续,故见代脉。也可见于风证、痛证、七情惊恐等。
26.结脉
脉象:脉来缓慢,有不规则的歇止。
主证:主阴盛气结、寒痰瘀血证。
27.促脉
脉象:脉来急数,有不规律的歇止。
主证:主阳热亢盛、气滞血瘀或痰食停滞等病证。
二、切肌肤
切肌肤是对病人的肌肤、手足、脘腹及其他病变部位进行触摸按压,以测知局部冷热、软硬、压痛、痞块或其他异常变化,进而对疾病进行诊断的一种方法。
(一)切尺肤
尺肤是指掌心一侧从腕横纹到肘横纹部位。尺肤诊法是一种古老的诊法,《黄帝内经》已有记载,主要是诊察肌表的寒热、荣枯、润燥等。初按热甚,久按反转轻者,是热在表;若久按其热更甚,是热在里。按尺肤寒,多是阳气不足或寒证;尺肤的荣枯润燥多反映了人体津液是否受到了损伤。
(二)按手足
按手足主要是察寒热。手足俱冷,多是阳虚寒盛;手足俱热,多为阳盛热炽。手心热,多为内伤发热;手足背热,多为外感发热。
(三)按脘腹
脘部是指心下的部位,即胸骨以下的部位。心下的软硬,是否有压痛,可鉴别痞证和结胸。心下按之硬而痛是结胸,属实证;心下满,按之濡软不痛,多是痞证;心下坚硬大如盘,边如旋杯,为水饮。
腹部喜按多为虚证,拒按多为实证。腹内有肿块,按之坚硬,推之不移,痛有定处,为积证,多责于血瘀;肿块时聚时散,按之无形,痛无定处,为瘕为聚,多责于气滞;绕脐腹痛,左下腹按之有块,多为干燥粪便内结。