护理记录单如何描述入院方式

Question

如题所述

Answer 1

护理记录单怎么写？

yi学三基
2021-11-15 17:53
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导语

护理记录在护理工作中扮演着重要的角色，能够全面的反映护理过程中患者生命体征及相关医疗措施的落实情况等。因此，正确、完整的书写护理记录，就成为护士的必备技能。今天就护理记录的研究资料进行总结，建议大家收藏。



一、护理记录书写格式

首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。

二、护理记录书写的内容

1.入院评估表
一般患者入院后，护士会通过与家人或家属通过交谈询问病史、护理查体和病情观察、阅读门诊病历及检查结果等方式，整理和患者疾病相关的资料，对患者的基本情况有个大致的了解。这些资料主要包括：
（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
（2）入院诊断，收集资料时间。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料必须真实、可靠，记录应全面，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。