起付线为什么不报销

如题所述

医保卡在超过起付线上报销不了这是因为有部分药品不在医保范围以内需要自已承担的。办理住院手续时应将医保病历和医保卡交给医院住院处,这样才可以顺利使用医保统筹帐户,如果因为急诊未能当时提交的,应及时将医保病历和卡交给医院。
以下几种情况医保是不能报销的。
1、未达到起付线不报。医疗保险报销是有起付线规定的,不同城市医疗保险起付线标准不同,另外医院等级不同,起付线标准也不同。只有所花费医疗费用达到起付线标准后才可以享受医疗报销待遇。通常医疗保险参保人员在定点医疗机构看病住院,在先扣除个人的自付费用后,达到起付线以上的才可以报销,如果消费金额没有达到起付线,那么是不报销的。
2、超过报销上限的花费无法报销。医疗保险报销除了有起付线规定外,还有报销上限规定,也就是所谓的医疗保险报销封顶线,不同地区医保封顶线标准不同,对于年度内超过封顶线的部分,需要由个人承担。
3、有些药物和附加费不能报销。医保并不是所有药物都可以报销,通常只有在医保目录范围内的药品才可以报销,如果生病住院所使用的药品在医保目录外,那么则不能报销,例如很多进口药、专利药都是不能报销的,另外,如果是一些特殊的附加费,例如住院单独病房、护理费等等,一般也无法报销。
4、不在医保定点医院不能报销。如果生病住院想要享受医疗保障待遇,那么就必须在医保定点医院住院,否则是无法享受医疗报销保障的。
5、医保断缴无法报销。虽然有部分朋友参加了医疗保险,但是如果因为一些原因导致医疗保险断缴,那么在医保断缴期间如果生病住院,那么这种情况下所花费的医疗费用通常是不能进行报销的。
医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准。按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的基本医疗保险制度改革原则,参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费,自己要先承担一部分后,医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准,就是医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”。起付标准以下的住院医疗费由病员个人负担。
设立医保基金支付参保人员住院医疗费“起付线”的目的有两个:一是体现“参保人员个人和医保基金合理分担住院费”的医疗保险制度改革原则;二是对门诊转住院、小病大养等浪费医疗费的行为从经济上进行约束。
设置起付线有4个作用:
1、要增强病人的费用意识,减少浪费。每次住院至少有几百元是需要自己承担的,几百元对于多数人也不是负担不起,很多人住院看病花钱如流水,一旦花多了肯定会悠着点。
2、降低医保基金的负担。医保基金制定的基本原则是以收定支、收支平衡、略有结余,每年的钱都花的差不多的。让个人适当的负担一部分,医保基金的压力就会减轻了。医保基金并不是只针对住院报销,还有门急诊和门诊慢特病等待遇呢。2018年住院人次为6000万,假设住院平均起付线是500元的话,至少会降低医保基金负担300亿元。
3、防止小病大养等不道德的事情。确实有些人医保报销高了,他们就会长期住院下去,占据了床位,占据了医疗资源。本身我们的医疗资源就很不均衡,难以满足人们的医疗卫生需要。这样下去反而会让很多病人由于没有床位,得不到及时救治。想想如果800元的起付线取消了,一个小病花800元报销之后只承担几十元,人们肯定都托人找关系住院了。即使现在是有起付线,仍然很多人都想方设法住院去检查身体呢。
4、集中资源救治大病。一般来讲,花费越高,医保的报销比例就越高。以青岛市职工医保为例:青岛市职工医保在职职工在三级、二级、一级医院报销比例分别是86%、88%和90%,但是4万元以上的部分报销比例统一按照95%予以报销,退休职工高达97%。起付线能够节约下来的资源,能够救治更有需要的群体,这样能让医保的覆盖面更大一些。
法律依据
《中华人民共和国社会保险法全文》第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
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