一份完整病历包含几项内容

Question

如题所述

Answer 1

一份完整病历包含内容如下：
1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况；
2、主诉现病史，需要描述患者住院主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及现行病情，还需介绍入院途径等；
3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用药情况、过敏情况及输血等情况；
4、个人史需要描述患者接种情况，冶游、吸烟饮酒等情况；
5、家族史则需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病；如女性还需描述月经情况；
6、系统查体包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体8大系统简单情况；
7、专科查体需要就本次住院疾病症状有针对性、专业性进一步性体格检查；
8、辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查，其结果怎样；
9、诊断需要尽量详细记录患者所患疾病名称，并以本次住院疾病作为第一诊断。
法律依据：《医疗机构病历管理规定》第二条
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。《医疗机构病历管理规定》第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。