住院起付标准及支付比例:
一级及基层医疗卫生机构起付标准150元,报销比例为在职职工90%,退休职工95%;
二级医疗机构起付标准600元报销比例为在职职工87%,退休职工92%;
三级医疗机构起付标准为900元,报销比例为在职职工85%,退休职工90%;
市域外转诊起付标准1200元,正常转诊(包括急诊、精神病)按相应级别医疗机构支付比例支付;
全市职工在市域内定点医疗机构住院
不需要办理转诊、备案手续,其发生的政策范围内住院医疗费用执行现行相应医疗机构级别起付标准和报销比例。统筹基金年度最高支付限额8万元。
女工生育支付比例:产前检查:1200元/例;自然分娩:3000元/例;助产分娩:3600元/例;剖宫产:4500元/例;剖宫产同时做相关妇科手术:5000元/例。
参保患者住院治疗期间,因病情需要 72 小时内市域内转诊连续计算起付线。参保患者由下级定点医疗机构转诊到上级定点医疗机构治疗的,起付线按下级定点医疗机构与上级定点医疗机构起付线之差收取;
参保患者市域内同级别医疗机构之间转诊或由上级定点医疗机构转诊到下级定点医疗机构治疗的,不再收取起付线。参保人员在本年度内第二次及其以后住院,起付线降低 50%。
门诊统筹(自2022年7月1日起执行):符合享受职工医保住院统筹待遇的参保人员可享受普通门诊统筹待遇。起付标准按次设定,三级医疗机构50元、二级医疗机构40元、一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)不设起付标准。
在职职工和退休人员月度最高支付限额分别为150元、200元,年度最高支付限额分别为1500元、2000元。在职职工按规定在三级定点医疗机构门诊就医支付比例为50%,在二级定点医疗机构门诊就医支付比例为55%,在一级定点医疗机构门诊就医付比例为60%。
退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。参保人员普通门诊统筹和门诊慢性病、门诊特定药品待遇可同时享受,住院期间不享受普通门诊统筹待遇,普通门诊费用不纳入公务员医疗补助范围。
参保人员欠费期内发生的普通门诊费用,统筹基金不予支付,补缴欠费的,不补计普通门诊统筹待遇。
门诊慢性病:市、县(区)医疗保障部门确定的医保定点医药机构全面互认,参保人员就医购药可直接结算。
全市职工医保参保人员在市域内可自主选择定点医药机构使用个人账户就医购药并实时结算,不受参保地限制,享受“同城同待遇”。
门诊慢性病患者门诊就医,不设起付线,实行支付限额管理,统筹基金支付比例70%(办理办法同居民)。
开封市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种:1、脑血管意外后遗症;2、异体器官移植;3、心力衰竭;4、肝硬化;5、体内支架植入术后(支付1年);6、系统性红斑狼疮;7、结核病(支付2年);8、类风湿性关节炎;9、重症肌无力;10、股骨头坏死;11、高血压III期;12、骨髓增生异常综合征;13、腰椎管狭窄症(支付1年);14、冠状动脉粥样硬化性心脏病;15、阻塞性肺气肿;16、恶性肿瘤(重特大病种除外);17、慢性糖尿病并发症;18、癫痫;19、强直性脊柱炎;20、帕金森综合症;21、心脏搭桥术后(支付1年);22、康复治疗(中枢神经损害,肩、髋、膝关节骨折);23、分裂情感性障碍;24、癫痫所致精神障碍;25、精神发育迟滞伴发精神障碍;26、双相情感障碍;27、抑郁症;28、精神分裂症;29、持久的妄想性障碍;30、自身免疫性肝炎;31、原发干燥综合征;32、慢性肾功能衰竭(非透析治疗);33、甲状腺功能减退;
门诊重特大疾病:城镇职工门诊重特大疾病病种统筹基金支付比例85%(退休人员90%),腹膜透析支付比例90%(退休人员95%)。
原“
城镇职工大病保险”更名为“
职工大额医疗费用补助”,筹资标准为每人每年180元,保险责任内的给付比例为住院90%、门诊慢性病90%,年度最高支付限额为42万元。
具有特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者身份且参加城镇职工基本医疗保险的人员纳入医疗救助范围,所享受政策参照城乡居民。
长期护理保险筹资标准为每人每年120元,其中单位承担60元,个人缴费60元。参保人同时符合以下条件,且经申请通过评估认定为重度失能人员的,可按规定享受长期护理保险待遇。
参保人申请长期护理保险待遇时,应当
连续足额缴纳职工基本医疗保险费满
2年以上,且已参加长期护理保险并连续足额缴费。
经医疗机构、康复机构规范诊疗且
失能状态持续满6个月以上,需要长期护理服务。长期护理保险分为机构护理、居家上门护理、居家自主护理三种护理服务形式:
(1)
机构护理是指参保人在医疗机构、养老机构的护理型床位,享受基本生活照料和与之密切相关的医疗护理的服务形式。基金支付比例为65%,月支付限额为1900元/人。
(2)
居家上门护理是指医疗机构、养老机构和护理服务机构,为居家的参保人通过上门护理等形式提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理的服务形式。基金支付比例为75%,月支付限额为1500元/人。
(3)
居家自主护理是指参保人亲属接受培训合格后,与护理服务机构上门护理人员共同为参保人提供护理的服务形式。基金月支付限额为900元/人,其中支付参保人月限额为450元/人,支付护理服务机构月限额为450元/人。参保人在享受待遇期间可选择一种护理服务形式,服务形式可转换。参保人在住院治疗期间,不享受长期护理保险待遇。
全额资助特困人员,定额资助低保对象、重度残疾人、返贫致贫人口,资助标准为每人每年80元,定额资助农村易返贫致贫人口,资助标准为每人每年50元。
(一)基本医保 1.住院起付标准及支付比例:一级及基层医疗卫生机构起付标准150元,支付比例85%;二级医疗机构起付标准600元,支付比例70%;三级医疗机构起付标准900元,支付比例60%;转诊:省内起付标准1200元,省外起付标准2000元,正常转诊(包括急诊、精神病)按医疗机构相应级别的比例支付;非正常转诊按相应级别医疗机构降20%。
2.参保居民在市域内定点医疗机构住院不需要办理转诊、备案手续,其发生的政策范围内住院医疗费用执行现行相应医疗机构级别起付标准和报销比例。统筹基金年度最高支付限额15万元。
3.正常分娩一级医院按600元报销,二、三级医院按1200元定额报销,剖腹产统一按1600元报销。
4.参保患者住院治疗期间,因病情需要72小时内市域内转诊连续计算起付线。参保患者由下级定点医疗机构转诊到上级定点医疗机构治疗的,起付线按下级定点医疗机构与上级定点医疗机构起付线之差收取;参保患者市域内同级别医疗机构之间转诊或由上级定点医疗机构转诊到下级定点医疗机构治疗的,不再收取起付线。参保人员在本年度内第二次及其以后住院,起付线降低 50%。
(二)城乡居民大病保险 城乡居民医保参保人员患大病花费高额医疗费用,在基本医保报销后还可以享受城乡居民大病保险待遇,自己负担符合规定的住院费用超过万元以上的部分,按下述标准再给予报销,其中万元—10万元(含10万元)部分报销60%,10万元以上部分报销70%。一年最高可报销40万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额等倾斜保障政策。
(三)医疗救助 医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内自付医疗费用,按规定纳入救助费用保障范围。
1.住院救助。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口,住院救助不设起付标准(5年过渡期内),低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准为2000元,因病致贫重病患者的住院救助起付标准为5000元。对在定点医疗机构发生的住院费用,经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用,给予特困人员90%的救助,给予低保对象、返贫致贫人口70%的救助,依申请给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。
2.门诊救助。门诊救助病种包括以下9类:终末期肾病(门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、I型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。门诊救助不设起付标准,对在定点医药机构发生的以上9类病种门诊治疗费用,经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用,给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口50%的救助,依申请给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。
3.救助限额。住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元,依申请对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。
4.倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象,救助金额达到年度最高救助限额,经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过10000元的部分,给予90%的倾斜救助,年度最高救助限额1万元。
(一)普通门诊及门诊两病医疗保障待遇 1.城乡居民基本医保普通门诊就医报销比例60%,不设起付线,全年最高可报销440元。
2.高血压、糖尿病患者年度内可额外享受最高200元的用药报销待遇。(与门诊慢特病待遇不重复享受)
(二)门诊慢性病医疗保障待遇 病种范围:1.器官移植;2.慢性糖尿病并发症;3.恶性肿瘤(重特大病种除外);4.脑血管意外后遗症;5.肝硬化;6.阻塞性肺气肿;7.系统性红斑狼疮;8.体内支架置入术后(支付1年);9.心力衰竭;10.帕金森氏综合征;11.结核病(支付2年);12.强直性脊柱炎;13.类风湿性关节炎;14.癫痫;15.精神分裂症;16.持久的妄想性障碍;17.癫痫所致精神障碍;18.分裂情感性障碍;19.抑郁症(新);20.精神发育迟滞伴发精神障碍;21.双相情感障碍;22.脑瘫儿童康复;23.慢性肾功能衰竭(非透析治疗);24.冠状动脉粥样硬化性心脏病;25.腰椎管狭窄症(支付1年);26.自身免疫性肝炎;27.原发干燥综合征;28.康复治疗(中枢神经损害,肩、髋、膝关节骨折)。
城乡居民门诊慢性病政策范围内报销比例为65%,不设起付线,实行定点治疗、限额管理。
办理办法: 1.申请。参保人员向承担门诊慢性病鉴定工作的二级及以上定点医疗机构(以下简称鉴定机构)提出申请(结核病由县疾病控制中心组织鉴定),申请时需提交下列材料:(1)《开封市基本医疗保险门诊慢性病申请表》;(2)本人身份证或社保卡复印件;(3)申请门诊慢性病病种近2年内的住院或近6个月内的门诊病历,包括:特殊治疗记录或手术记录、相关检查及检验报告(含并发症的检验检查报告)。申报资料已归入医疗机构病案管理的,可提供加盖经治医疗机构印章的复印件;(4)近期1寸免冠相片2张。
2.鉴定。鉴定机构须即时受理参保人员申请并及时组织专家根据《开封市门诊慢性病鉴定标准》进行鉴定,最长不超过20个工作日。参保患者在申请门诊慢性病病种范围内7种精神类疾病(包括:精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症)无需鉴定,凭精神类专科医院开具诊断证明或到严重精神障碍管理治疗工作办公室(设立在县区卫健委)开具在管证明,在具有相应资质的定点医疗机构报备后,直接享受门诊慢性病待遇。
3.公示。鉴定机构将鉴定结果予以公示,接受社会监督。
4.录入。鉴定机构及时将门诊慢性病患者录入医保信息管理系统,并制作《开封市门诊慢性病就医卡》发放至参保人员。
(一)住院重特大疾病医疗保障待遇 1.儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组;2.儿童急性早幼粒细胞白血病;3.儿童先天性房间隔缺损;4.儿童先天性室间隔缺损;5.儿童先天性动脉导管未闭;6.儿童先天性肺动脉瓣狭窄;7.先天性心内膜垫缺损;8.部分性心内膜垫缺损;9.主动脉瓣狭窄;10.法洛氏四联症;11.房间隔缺损合并室间隔缺损;12.室间隔缺损合并右室流出道狭窄;13.室间隔缺损合并动脉导管未闭;14.室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄;15.房、室间隔缺损合并动脉导管未闭;16.唇裂;17.腭裂;18.乳腺癌;19.宫颈癌;20.肺癌;21.食管癌;22.胃癌;23.结肠癌;24.直肠癌;25.急性心肌梗塞;26.慢性粒细胞性白血病(住院治疗)27.重症精神病(包括双向情感障碍、精神分裂症、持久的妄想症障碍、分裂情感性障碍、抑郁症);28.耐多药肺结核(住院治疗);29.双侧重度感音性耳聋;30.尿道下裂;31.先天性幽门肥厚性狭窄;32.发育性髋脱位;33.脊髓栓系综合征/脊髓膨出;
(二)门诊重特大疾病医疗保障待遇 1.终末期肾病;2.血友病;3.慢性粒细胞性白血病(门诊治疗);型糖尿病;5.甲状腺机能亢进;6.耐多药肺结核(门诊治疗);7.再生障碍性贫血;8.非小细胞肺癌;9.胃肠间质瘤;10.急性早幼粒细胞白血病;11.结肠癌;12.套细胞淋巴瘤;13.胃肠胰内分泌肿瘤;14.乳腺癌;15.晚期胃癌;16.鼻咽癌;17.外周T细胞淋巴瘤;18.晚期肾癌;19.胰腺神经内分泌瘤;20.肝癌;21.多发性骨髓癌;22.苯丙酮尿症(经典型苯丙酮尿症、四氢生物喋呤缺乏症);23.直肠癌;24.小淋巴细胞淋巴瘤;25.慢性淋巴细胞白血病;26.多发性硬化;27.黄斑变性;28.肌萎缩侧索硬化;29.原发性免疫球蛋白缺乏症;30.特发性肺纤维化;31.肾血管平滑肌脂肪瘤;32.甲状腺癌;33.前列腺癌;34.黑色素瘤;35.肢端肥大症;
(三)、重特大疾病医保报销政策 城乡居民住院重特大疾病不设起付线,二级医疗机构报销比例为80%,三级医疗机构报销比例为70%;门诊腹膜透析的报销比例是85%,其他门诊病种报销比例是80%。
一、遵循统筹基金、财政、个人
三方共担原则,按照40元/人/年的标准筹集。其中城乡居民基本医疗保险统筹基金划转20元/人/年;财政补助10元/人/年,由同级财政安排资金予以补助;个人缴费10元/人/年,缴纳城乡居民基本医疗保险费时合并征收;根据经济社会发展和基金运行情况,医保和财政部门对基金筹集方式、筹资标准和待遇水平动态调整。特困人员等特殊困难群体基金筹集办法另行制定;
二、
待遇标准参保人员在享受待遇期间发生的符合规定的护理费用由基金据实支付,超过限额部分由参保人执行承担,具体标准如下:机构护理基金月支付限额为1300元/人;居家上门护理基金月支付限额为1300元/人;居家自主护理基金月支付限额为540元/人:其中支付参保人员月限额为270元/人;支付护理服务机构月限额为270元/人。