第1个回答 2008-03-21
脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。
一、病因
大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。
二、临床表现
多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。起病常突然而无预感，少数患者有前驱症状，表现多头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关。多在体力活动或精神激动时发病，大多在数小时内发展至高峰。急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时有明显的血压升高，一般在170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大。
三、辅助检查
1.CT检查
是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。
2.MRI检查
急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5 w后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT 更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。
3.数字减影脑血管造影（DSA）
怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。
四、治疗
1.保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。
2.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量＋500 ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压5～12 cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。
3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高峰，维持3～5 d后逐渐消退，可持续2～3 w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施：
（1）头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等。
（2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。
（3）脱水剂：快速静滴20℅甘露醇125 ml，每6～8 h一次，也可使用10℅甘油果糖500 ml静滴，或加速尿20～40 mg交替使用，激素与上述药物合用可增加降压效果，减少反跳现象发生，亦可辅助选用胶体性脱水剂20℅人血白蛋白。
4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，>180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。
5.手术治疗。
五、护理
1 不能进食者给予鼻饲，发病1～2 h内禁食。
（1）急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。
（2）限制钠盐摄入（少于3 g/d），钠盐过多储留会加重脑水肿。
（3）食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水或食不宜过急，遇呕吐或返呛时应暂停片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。
（4）昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300 ml，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。
2 急性期应绝对卧床休息4～6周，不宜长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练，从床上到床边到下床活动，循序渐进，时间由5～10 min开始，渐至每次30～45 min，如无不适可2～3次/d，失语者进行语言康复训练。
3 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。根据病情进行脑科监护，直至病情稳定为止。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，密切注意神志、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。
4 保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。
5 神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。
6 舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅。
7 保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。
8 保持大便通畅。便秘者使用缓泄剂，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血。
9 做好心理护理，避免情绪激动，解除患者不安、恐惧、愤怒、抑郁等心理，保持心情舒畅。
六、出院指导
1. 脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。
2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。
3.体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。
4.康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。
5.生活规律，注意劳逸结合。