众安保险尊享e生如何进行正确理赔？

Question

如题所述

Answer 1

这其实是一个报销顺序错误导致被保险人权益受损的问题。

从贴出来的票据日期来看，题主的社保（新农合）并不是住院时直接结算，而是住院时个人完全垫付，出院后再拿去社保中心报销，那么就存在社保和商业保险的报销顺序问题。对于医保报销的攻略，我刚好整理了相关内容，希望对你有帮助：2020年全国社保医保申办报销流程！

先上尊享e生的报销规则：

注意这句话，以有社会医疗保险或公费医疗身份参保，但未以社会医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的，本保险按照应赔付金额的60％进行赔付。

题主的报销顺序是先社保后商业保险，社保报销后的剩余费用不足1万元免赔额，因此被保险公司拒赔。如果是先尊享e生后社保呢？我们来算一下。

已知本次摔伤的住院费用是23153.49元，社保可报销16496.27元，另有门诊费用469+9＝478元（新农合无门诊责任）。先用尊享e生报销，则可以得到（23153+478-10000）×60％＝8168元，然后再拿去新农合报销剩余的（23153-8168）＝14985元，理论上可报销金额为（14985-起付线）＝14485元。

一个报销顺序不同，前者需个人支付6657元，后者需个人支付500元（起付线）。话说诸位投保人也没有先薅资本家的羊毛减缓一下社保赔付压力的意识。

费用补偿类保险报销，不能叫理赔原则吧，只能算技巧，（前提是不嫌麻烦）：先理赔高免赔额的，再理赔低免赔额的，比如同时买了尊享e生和乐健一生，那就是先尊享e生后乐健一生。如果是一个能报自费，一个不能报自费，比如是同时买了尊享e生和廉价意外险，那么就先报只报社保目录费用的，后报扩展自费的。（怕麻烦的话直接买0免赔的医疗险，省心！）

归根结底，所有的麻烦都是为了能在报销的时候报的更多！！！

所谓保险的“性价比”不是指买的时候保额/保费的值更高，而是在理赔时能理赔的更多。61岁买1万免赔和0免赔，也就差六七百钱呢，都是先社保后商保，理赔的结果却是差了6657元。

这是后报销的新农合，所以还可以利用规则通过更改报销顺序来获取更多的赔付，要是社保实时结算，好不容易理赔几次却又被保险公司拒赔，那郁闷。。。

@清笑 新农合部分有错的话，还请指出。

各地社保规定不同，群里小朋友们有人说他那里新农合必须要未经报销过的医院收据原件（哪怕是报销退回的原件都不行），所以还请咨询当地社保中心/农管办能否先商业保险后统筹医疗报销。

如果其本人的社保医疗实时结算，报销顺序只能是先统筹医疗后商业医疗了，为了获得更有性价比的理赔，请购买0免赔额的中端医疗险。