关于新农合大病保险报销范围的通知
鄂卫通〔2013〕162号
各市、州、县卫生局：
根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《省政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作的实施方案(试行)的通知》（鄂政办发〔2013〕6号）的相关规定，大病保险合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范、治疗必需、合理的医疗费用。根据我省新农合筹资标准和实际运行情况，现就我省2013年新农合大病保险报销范围即合规医疗费用范围规定如下：
一、参合年度已享受新农合住院补偿，新农合补偿后个人自付的合规住院费用纳入大病保险报销范围；纳入我省提高农村居民重大疾病医疗保障水平管理的终末期肾病、血友病、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病等四种特殊慢性病患者，新农合基金按不低于70%比例报销后的门诊合规费用纳入大病保险报销范围。
二、符合新农合报销政策规定的国家基本药物、省里增补非基本药物、第四版新农合报销药品目录范围内药品费用纳入大病保险报销范围；各市（州）确定的治疗22种重大疾病必需的、合理的药品纳入大病保险报销范围。
三、纳入新农合报销范围的常规检验检查项目全部纳入大病保险报销范围，PET-CT、各类胶囊镜检查等新型昂贵的特殊检查费用暂不纳入大病保险报销范围。
四、纳入新农合报销范围内的耗材品种，单个或年度累计费用在市（州）规定标准以内的部分纳入大病保险合规医疗费用统计范围，规定标准以上部分不纳入。
五、下列费用不纳入大病保险合规医疗费用范围：
1、他方责任的意外伤害、因斗殴致伤、酗酒、吸毒、自残、自杀、交通事故、刑事犯罪、戒烟、戒毒、职业病等发生的医疗费用；应由工伤保险以及其他涉及第三方责任人的医疗费用。
2、各种非功能性整形、矫形与美容、不孕不育等发生的医疗费用；应由公共卫生项目负担和国家、省已有补助政策的疾病救治费用；医药费用中已经由医疗机构减免的部分；医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用；境外就医发生的医疗费用；各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。
3、非医疗机构发生的药品、耗材等费用。
4、超出医疗服务价格项目规定的医药费用。
5、享受新农合定额补助的住院分娩（含剖宫产）当次住院发生的医药费用。
6、超出新农合报销规定发生的床位费，以及其他不纳入新农合报销范围的医疗服务设施收费。
7、各类器官、组织移植的器官源及组织源。
8、与治疗当次疾病无关的药品、检查、耗材等费用。
六、实施单病种定额付费、按床日付费的参合患者自付费用全部纳入大病保险合规医药费用范围，不受相关目录限制。
七、此大病保险报销范围规定暂行一年，今后随着大病保险运行情况、筹资标准变化等情况适时调整。
湖北省卫生厅
2013年4月16日