辛凉三剂

Question

辛凉三剂的名词解释

Answer 1

辛凉三剂
辛凉三剂是辛凉法的代表方, 包括辛凉平剂银翘散、辛凉轻剂桑菊饮、辛凉重剂白虎汤, 其中银翘散、桑菊饮为辛凉解表剂, 治邪在卫分。
1 银翘散见于上焦篇第4 条: “太阴风温、温热、温疫、冬温, 初起恶风寒者, 桂枝汤主之; 但热不恶寒而渴者, 辛凉平剂银翘散主之。”鞠通方论解释, “本方谨遵《内经》‘风淫于内, 治以辛凉, 佐以苦甘; 热淫于内, 治以咸寒, 佐以甘苦’之训”, 即使之具备寒凉清热、疏泄透表的特点, 涉及的是表证治疗的问题。表证的治疗, 自《内经》提出“其在表者, 汗而发之”以后, 皆称为汗法。最初是辛温解表, 如麻黄汤、桂枝汤, 以后一些医家在辛温药中加寒凉清热药, 具有代表性的如晋代葛洪《肘后方》葛根解肌汤加石膏、大青叶、黄芩等, 再后如唐代孙思邈《千金方》、宋代朱肱《类证活人书》等也都注意到辛温解表方中清热药的应用。温病的卫分证是表热证, 应当用辛凉解表剂, 但并不意味着辛温药不能用, 因为表热证除了是热证要清热外, 还要疏表透邪, 而辛凉药在这方面的力量是不够的。我们常能看到, 温病初起, 在发热、咽肿痛、口渴、舌边尖红等风热表证的同时, 又有恶寒、无汗等肌腠郁闭的表现, 此时应在辛凉剂中加辛温解表药。银翘散中的荆芥、淡豆豉就起到了疏散表邪的作用, 这正是其组方的科学、合理之处, 因而成为临床最常用的方剂之一。有的外感热证, 恶寒、无汗、头身痛更明显一些, 辛温药还应多加一些, 如苏叶、防风、荆芥、葛根等。其实辛温解表药不仅在温病卫分证中要用, 凡热病初起有表证的都可用, 如痢疾初起用逆流挽舟法, 大头瘟、急性乳腺炎初起用疏风透表法等。《温病条辨》涉及银翘散加减使用法的条文有七八条之多, 但始终未提及加辛温药的问题。认为在仅出现恶寒、少汗的情况下, 加用辛温药荆
芥、豆豉即可; 但如发热无汗, 恶寒、头痛明显, 还应酌加羌活、白芷、葛根等。临床上对热病初期的属寒属热不太好掌握, 初学者往往难辨是风寒还是风热。实际上像教科书写的那种典型、孤立的风寒表证和
风热表证本来就较少见到, 而大多是既有肌腠郁闭表现又有风热表现的表证。这就要求医者掌握好辛凉解表和辛温解表使用的尺度, 要知道临床并不忌讳寒热并用, 也不少见寒热并用的方剂, 银翘散中加荆芥、豆豉, 桂枝汤中加黄芩等就是。吴鞠通在银翘散方论中说: “用东垣清心凉膈散, 辛凉苦甘。病初起, 且去入里之黄芩, 勿犯中焦;加银花辛凉, 芥穗芳香, 散热解毒; 牛蒡子辛平润肺,解热散结, 除风利咽, 皆手太阴药也。⋯⋯此方之妙,预护其虚, 纯然清肃上焦, 不犯中下, 无开门揖盗之
弊, 有轻以去实之能。”查东垣著作, 并无清心凉膈散, 而王孟英《温热经纬》有此方, 王氏比吴鞠通晚出生50 年, 故鞠通制银翘散时不可能参照。叶天士此前明确指出“上焦药用辛凉”, 银翘散当是鞠通受叶氏思想影响而创立的。清心凉膈散由连翘、黄芩、山栀、薄荷、桔梗、甘草、竹叶组成, 符合“纯然清肃上焦, 不犯中下”之旨。也有人认为银翘散的制定和葱豉桔梗汤有关, 葱豉桔梗汤出自《通俗伤寒论》, 由葱
白、豆豉、桔梗、薄荷、栀子、竹叶、甘草组成, 外散内清, 卫、气同治, 也是一首“治上不犯中下”之方。这些方剂都体现了叶天士、吴鞠通学派轻清用药的风格。
2 桑菊饮桑菊饮见于上焦篇第6 条: “太阴风温, 但咳, 身不甚热, 微渴者, 辛凉轻剂桑菊饮主之。”本方源自《临证指南医案·咳嗽》18 案, 由案中方去象贝, 加桑叶、菊花、芦根而成, 因清热力和解表力都不及银翘散, 故称辛凉轻剂。临床以治上焦温病初起之咳嗽为主, 但用之临床, 似止咳、化痰之力都不够。陈平伯《外感温病篇》第2 条凉解表邪方, 止咳药较之桑菊饮多出前胡、川贝, 可以参考。若咳嗽不止, 咽痒, 痰难出, 还可酌用麻黄、荆芥、枇杷叶、牛蒡子、五味子等。外感发热, 伴恶寒、无汗, 且咳嗽明显者, 可与银翘散同用。

3 白虎汤白虎汤见于上焦篇第7 条: “太阴温病, 脉浮洪, 舌黄, 渴甚, 大汗, 面赤, 恶热者, 辛凉重剂白虎汤主之。”《温病条辨》白虎汤方证较《伤寒论》主要有三方面的发展。一为临床表现, 在“四大”之外加了舌黄、面赤、恶热, 强化了温热性, 以此区别于湿热证。特别是“面赤”, 区别于三仁汤证的“面色淡黄”。《温病条辨》上焦篇第43 条自注说: “舌白不渴,面色淡黄, 则非伤暑之偏于火者矣。”二为扩展了加减应用, 白虎汤除加人参外, 还有加地黄, 加犀角和玄参, 加苍术, 加草果等, 分别用于气营两燔、发斑、夹湿、湿疟等病证。三是补充了白虎汤的禁忌, 上焦篇第9 条说: “白虎本为达热出表, 若其人脉浮弦而细者, 不可与也; 脉沉者, 不可与也; 不渴者, 不可与也; 汗不出者, 不可与也。”这些禁忌在规范白虎汤临床应用方面起到了一定的作用, 但也有与实际不符之处, 主要是“汗不出者, 不可与”这一项。温病汗出应具备两个基本条件, 一是作为汗源的津液不至匮乏, 另是腠理的开合功能无障碍。对于气分热盛证来说, 不汗出的主要原因应当是腠理的开合功能发生了障碍, 而其气分之热会因不汗出而更盛, 白虎汤没有不用的道理。著名温病学家孟澍江指出, 白虎汤使用不必“四大”俱备, 无汗是由于表气郁闭所致, 仍可投白虎汤, 而且在服用白虎汤后, 每见汗大出, 热势随之大减, 这正是白虎汤“达热出表”的作用。张锡纯《医学衷中参西录》也从有违经旨的角度提出异议:“仲景当日未见有汗即用白虎汤, 而吴氏则于未见有汗者禁用白虎汤, 此不又显与经旨相背乎?”白虎汤是一张著名的清热方, 实践证明, 高热者有汗无汗都能用, 无汗时若加入一些轻清透表药则退热效果更好, 常用的轻清透表药如薄荷、连翘、蝉衣、淡豆豉等。俞根初《通俗伤寒论》新加白虎汤, 即在白虎汤中加薄荷, “既有分解热郁之功, 又无凉遏冰伏之弊”;张锡纯《医学衷中参西录》寒解汤, 在白虎汤中加连翘、蝉衣, 治周身壮热, 无汗或少汗。此正如郑雪堂注曰: “此方( 作者注: 白虎汤) 须兼表药。”此处表药就是具有轻清宣透之性的药物。