药物不良相互作用对临床治疗有何影响?

Question

如题所述

Answer 1

临床上联合用药，对病人可能有益，但也有可能有害。因而应研究药物相互作用的机理及原则。药物相互作用主要分药动学相互作用和药效学相互作用。

1．药动学的相互作用主要是指一种药物能使另一种药物的吸收、分布、化谢和排泄等环节发生变化，从而影响另一种药物的血浆浓度，进一步改变其作用强度。

（1）相互作用对药物吸收的影响：

①胃肠道pH的改变，可影响药物的解离度和吸收率。例如，应用抗酸药后，提高了胃肠道的pH，此时如果同服弱酸性的药物，由于弱酸性药物在碱性环境中解离部分增多，故吸收减少。

②改变胃排空或肠蠕动速度的药物能影响其他口服药的吸收。例如吗丁啉加速胃的排空，从而可使某些药物的吸收减少。

③有些药物同服时可互相结合而妨碍吸收。例如钙盐可与四环素类形成难吸收的络合物。

（2）相互作用对药物分布的影响：主要表现在药物与血浆蛋白结合的竞争。药物经吸收进入血循环后，大部分药物以不同程度与血浆蛋白特别是白蛋白可逆性结合。结合型的药物无药理活性，只有游离型的药物分子才呈现药理作用。当药物合用时，它们可在蛋白结合部位发生竞争性相互置换现象，结果是与蛋白结合部位结合力较高的药物可将另一种结合力较低的药物从血浆蛋白结合部位上置换出来，使后一种药物的游离型增多，因而药理活性也增强。例如保泰松、乙酰水杨酸、苯妥英钠等都是强力置换剂，合用时可将双香豆素从蛋白结合部位置换出来，由于游离型增加而可能引起出血。两个药物可逆地与血浆蛋白的同一结合点发生竞争性置换，是否能提高其中某药的游离型血药浓度而引起后果，取决于两个条件：①蛋白结合率大于90%；②被置换出的药物的分布容积小于0.15l/kg，临床上常见的实殊死例如表37-1所示：

2．相互作用对药物代谢的影响有些药物可诱导肝微粒体酶的活性增加（酶促作用），从而使许多其他药物或诱导剂本身的代谢大大加速，导致药效减弱。例如，苯巴比妥可导致双香豆素，皮质激素等药物作用减弱。反之，有些药物可抑制肝微粒体酶的活性（酶抑作用），从而使许多其他药物的代谢大大减慢，导致药效增强，并有可能引起中毒。例如：异烟肼、氯霉素、香豆素类均能抑制苯妥英钠的代谢，合并应用时，如不适当减小苯妥英钠的剂量，即可能引起中毒。表37-2、3为临床上常见的酶促作用和酶抑作用引起的药物相互作用。

3．相互作用对药物排泄的影响在肾小球滤过上的相互作用无明显的临床意义。肾小管分泌是一主动转运过程，需要特殊的转动载体，即酸性药物载体和碱性药物载体。当两种酸性药物或碱性药物合用时，可相互竞争载体而出现竞争性抑制现象，从而使其中一药由肾小管分泌减少，影响从肾排泄。例如，双香豆素能降低氯磺丙脲的排泄，增高其血浓度而发生低血糖反应。表37-4所示是对肾小管分泌有相互作用的药物。

肾小管重吸收主要是被动吸收，因此药物的解离度对其有重要影响。弱酸性药物在酸性尿液中，非离解型，脂溶性高，易被肾小管现吸收，排出较少；而在碱性尿液中，则其解离度增大，脂溶性下降，再吸收减少，从尿中排出增多，弱酸性药物苯巴比妥中毒，临床采用碱化尿液的方法就是这个道理。弱碱性药物则与这种情况相反。
4．药效学的相互作用药物合用，一种药物改变了另一种药物的药理效应，但对血药浓度并无明显的影响，而主要是影响药物与受体作用的各种因素。具体可分为下述几种形式：

（1）与受体结合的竞争：例如阿托品拮抗M胆碱受体激动剂，普萘洛尔拮抗β-肾上腺素受体激动剂，酚妥拉明拮抗α-肾上腺素受体激动剂，钠钠络酮拮抗吗啡等。

（2）敏感化现象：一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强，即为敏感化现象。例如排钾利尿药可使血钾减少，从而使心脏对强心甙敏感化，容易发生心律失常。应用利血平或胍乙啶后能导致肾上腺素受体发生类似去神经性超敏感现象，从而使具有直接作用的拟肾上腺素药如去甲肾上腺素或肾上腺素的升压作用增强。

（3）神经递质的影响：单按氧化酶抑制剂（如优降宁等）与麻黄素、间羟胺等药物合用，可使去甲上腺素从贮存部位大量释放而引起血压升高，甚至高血压危象。单胺氧化酶抑制剂与三环类抗抑郁药、左旋多巴合用亦能引起高血压危象。

（4）药理效应的协同：药理效应相同的两药合用时，它们的效应可以协同，如不减量使用，有可能中毒。如阿托品必氯丙嗪合用时，可引起胆碱能神经功能过度低下的中毒症状；氨基甙类抗生素与硫酸镁合用，可加强硫酸镁引起的呼吸麻痹；氨基甙抗生素互相配配伍，抗菌作用相加，但耳、肾霉性亦增加。

Answer 2

【药物不良相互作用对临床治疗有何影响】?

通常情况下，患者在接受药物治疗时，不是只用一种药物，而是多种药物。多种药物合用常会发生药物相互作用，包括有益相互作用和不良相互作用。药物不良相互作用(adverse drug interaction)会造成药物治疗作用减弱，导致治疗失败，也会使毒副作用增加或治疗作用过度增强而危害机体。例如：阿斯匹林和红霉素均有一定耳毒性，单独应用时毒性不显著，但合用时则毒性增强，导致听力减弱；又如异烟肼引发肝炎的发生率为 0．1％，但与利福平合用时肝炎的发生率比单用时高10倍，这是由于利福平对异烟肼水解酶具有诱导作用，使异烟肼的代谢产物乙酰肼释放增加，而乙酰肼具有肝毒性。
药物不良相互作用造成的危害，有时是可以根据其药理作用进行预测，但大多数是在造成危害后才发现。因此，联合用药应该合理，并加强观察，预防ADR的发生。

Answer 3

同各类型的药物，毒副作用会有协同作用。如滥用抗生素会降低药物疗效，加重副作用。甚至还可引起二重感染，再如腹泻必然是胃肠道细菌感染，因而一旦遇到腹泻便使用抗生素来治疗，如黄连素、庆大霉素、环丙沙星、氟哌酸等。滥服的结果便是引起不同程度的胃肠道副作用，如恶心、呕吐、食欲下降，甚至影响肝脏、肾脏和造血功能，其中以广谱抗生素引起的胃肠道副作用较为严重。

Answer 4

根据药物不良反应与药理作用的关系，药物不良反应一般分为两类：A型反应和B型反应。A型反应为药物本身药理作用的加强或延长，一般发生率较高，容易预测，死亡率也低，如阿托品引起的口干等。而B型反应与药物本身的药理作用无关，一般发生率较低但死亡较高，在具体病人身上，谁会发生、谁不会发生难以预测，有时皮肤试验阴性也会发生，如青霉素的过敏反应等。