学年度 学生住宿申请书
女生宿舍 男生宿舍 申请日期： 年 月 日
四技 二技 系 年级 资料不全或字迹潦草无法辨识者，恕不受理。
学号 姓名
身分证字号 特殊疾病
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方式 手机：09 - 监护人 姓名：
自宅：( ) 手机：09 -
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地址 -(邮递区号) 县/市 乡/镇/区
村 / 里 路(街) 段 巷 弄 号
缴费别 现金 就学贷款
特殊身份 持有各县市及乡镇公所核发之低收入户证明文件。
持有身心障碍手册学生。
户籍地在离岛地区、台东、花莲之学生。(99学年旧生停止适用)
侨生、外籍生。
学生宿舍自治委员会干部。
持有各县市及乡镇公所核发之中低收入户证明文件。
家境清寒或遇重大变故，经学务处审核通过之学生，优先住宿条件如下：
□学生之父母或法定监护人为非自愿离职失业期间连续且超过1个月以上须佐附非自愿性离职证明【行政院劳工委员会职业训练局就业服务站（中心）开立之「失业（再）认定、失业给付申请书及给付收据」或「失业认定联」为认定标准】、最近三个月内全户户籍誊本。
□单亲或父母双亡或遇重大变故家庭经济来源有困难者【须佐附最近三个月内全户户籍誊本、除户誊本、重症医院证明，并缴附国税局出具最近一年度家庭年收入（50万元以下）暨财产证明文件】。
(请持身份证影本及相关证明文件，可优先提出个别申请)
【住宿规则】
1. 住宿均以一学年计费（寒暑假另计费），住宿费11,500元、住宿保证金1,000元、网路费1,000元，分配床位後请於缴费期限内至各地台银分行缴费，收据自行保留，逾期取消资格,通知备取生递补。
2. 凡已填写[住宿申请书]且分配到床位者，须依规定缴费，若开学後发现进住未缴费或未进住未缴费者依校规处理。欲放弃床位同学请至本组填写“自愿放弃声明书”并“切勿缴费”。
3. 申请人数超过本校宿舍床位时，由学生事务组负责办理公开抽签事宜，抽签时间依每学年度规定办理。抽签或优先分配床位住宿生不得以任何理由将寝室转借（让）予他人使用。若遇缺以备取顺序另以电话通知。
4. 为维护住宿学生之健康与安全，患有法定传染性疾病、精神异常或其他重病经评定不适宜住宿者，短期内无法痊愈而有隔离必要或特殊治疗者，不得申请住宿。
5. 住宿生应善尽保管之义务并爱惜使用宿舍所有设备，其因故意或过失毁损或减少价值者，应负赔偿责任，但正常耗损及折旧不在此限（第一学期开学进住时请与宿舍管理员核对并填写财产检查卡）。
6. 搬离宿舍前应完成退宿手续及检查，未完成者依学校规定扣缴住宿保证金，不足数另依相关规定追缴。
7. 每间寝室皆提供冷气，由室友共同合购卡片插卡使用冷气；借用遥控器，如损坏将照价赔偿亦或购买同厂牌归还。
8. 女舍上午06:00至晚上11:30刷卡自由进出，晚上11:30後至12:30刷卡只进不出，晚上12:30至隔日清晨06:00禁止出入。管理规则请详见：学生宿舍住宿规定。
9. 本校学生宿舍为禁烟环境，抽烟者请考量戒烟或节制，方得申请住宿。
10. 住宿生相关规定请详见：虎尾科技大学学生宿舍管理实施要点。
须详阅本规则後，申请人请签名或盖章：
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