兔热病
这是一种急性病,其特征通常为原发性局部溃疡病损,区域性淋巴结肿,深部全身性症状,像一种伤寒样发热性疾病,菌血症,有时表现为不典型肺炎.
病因学,流行病学和病理学
4型土拉菌病列于表157-1.病原菌为弗朗西斯土拉菌,这是一种小型,多形性,不活动的,不产芽胞的需氧杆菌,可通过饮食,接种,吸入或污染途径进入人体.细菌可钻入看上去无破损的皮肤,但实际上是通过微病变处进入的.A型是一种对人类毒力较强的血清型,可见于兔和啮齿动物.B型通常可产生轻度溃疡腺型感染,可见于水和水生动物.动物的传播由吸血节肢动物和同类相食所致.
猎人,屠夫,农民,处理毛革的工人和实验室工作人员最常被感染.在冬季多数病例因接触(特别在剥动物皮时)感染野兔所致；在夏季感染通常系操作其他感染动物或鸟类以及接触感染的蜱或其他节肢动物之故.极少数病例可因摄食未煮熟的感染肉或饮入污染的水所致.在西方国家,蜱,鹿蝇,家蝇以及与动物直接接触,也是传染源.人与人之间的传播尚未见报道.
在弥散型病例,在疾病的各演变期,全身各处都有特征性的局灶性坏死病变.病灶大小1~8cm不等,黄白色,外部所见为手指,眼和口部的原发性病变,而在淋巴结,脾,肝,肾和肺也常能见到.肺炎时坏死灶发生在肺部,显微镜下可见灶性坏死被单核细胞和幼成纤维细胞包围,后者又被大量集结的淋巴细胞包围.虽可发生严重的全身中毒,但尚未发现毒素.
症状和体征
本病在接触后1~10日(通常2~4日)突然起病,表现为头痛,寒战,恶心,呕吐,发热(39.5℃或40℃)和严重衰竭.极度无力,反复寒战和大汗淋漓也可发生.24~48小时内在感染部位(手指,手臂,眼或口腔顶部)可出现炎性丘疹,而腺型和伤寒型土拉菌病例外.丘疹很快变为脓疱和溃疡,溃疡底呈凹陷状,干净,含有稀薄无色的渗出物.在肢体部的溃疡通常是单个的,而口腔和眼部的溃疡常是多发性的.一般只有一个眼受影响.区域淋巴结可肿大,化脓和大量流脓.第5天常发生伤寒样状态,病人可出现非典型性肺炎的体征和像其他肺炎那样的症状(参见第73节).土拉菌肺炎可伴有谵妄.虽常有实变体征出现,但呼吸音降低和偶尔听到的啰音可能是土拉菌肺炎的唯一体征.无痰干咳可伴有胸骨后烧灼感,疾病的任何阶段可出现非特异性玫瑰样皮疹.可发生脾肿大和脾周炎.白细胞增多常见,但白细胞计数也可正常而仅伴多形核白细胞比率增高.若不给治疗,升高的体温可持续3~4周,然后逐渐消退.纵隔炎,肺脓肿和脑膜炎是罕见的并发症.
诊断
与兔或野生啮齿动物或媒介节肢动物接触的病史,起病突然和特征性的原发性病变通常有诊断意义.而实验室感染常为伤寒型或肺炎型,未见原发性病变而难以诊断.从病变处,淋巴结或痰液取材检获致病菌虽可确诊,但对实验室有潜在危险.因为这种细菌具有高度传染性,诊断性实验室若无保护性头兜,则不应该作细菌分离的实验.操作感染组织和培养基必须十分小心.通常在第10天后凝集试验呈现阳性,第8天前几乎是绝不会阳性的.抗体滴度上升支持诊断.布氏菌病患者的血清也可与弗朗西斯土拉菌抗原起反应,但通常滴度很低.
预防,预后和治疗
进入流行区时,应穿防蜱的防护衣,使用昆虫驱避剂和仔细寻找蜱.操作兔和啮齿动物时,特别在流行区,应穿防护衣,包括橡皮手套和面罩.任何蜱应立即清除.细菌可存在于动物内和动物皮毛的蜱粪内,野鸟和猎物必须经彻底烧煮后才吃.可能被污染的水必须消毒后使用.
经治疗的病人几乎无一死亡,未治病人的死亡率约6%.通常死于过度感染,肺炎,脑膜炎或腹膜炎.复发不常见,但若治疗不充分则可能复发,一次发作就可产生免疫性.
首选药物为链霉素(0.5g每12小时1次肌内注射,直至体温正常；然后改为0.5g/d连用5日).庆大霉素3~5mg/(kg.d)分3剂肌内注射或静脉注射也是有效的.也可给氯霉素或四环素500mg每6小时口服1次,直至体温正常；然后改为250mg每日4次连用5~7日.但用这两种药偶可见复发,并且不能防止淋巴结化脓.弗朗西斯土拉菌在体外试验时对第3代头孢菌素是敏感的,当诊断不明而疑及土拉菌病时,可用头孢噻肟1~2g静脉注射每8小时1次或头孢曲松1g每12小时静脉注射1次再加上述剂量的链霉素或庆大霉素,这对初期治疗是有用的.对肺炎的支持疗法与肺炎球菌性肺炎相同(参见第73节).
用盐水纱布持续湿敷对原发性皮肤病变是有益的,可减轻淋巴管炎和淋巴结炎的严重程度.大的脓肿可引流,但除非治疗被耽搁,一般极少需要作引流.对眼土拉菌病,可用温盐水纱布湿敷,戴深色眼镜可缓解症状；严重病例用后马托品滴眼,每4小时1次,每次1~2滴.严重头痛者用可待因15~60mg口服或皮下注射,每3~4小时1次,通常可见效.
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