第3个回答 2016-07-12
得益于一大波保险知识公众号作者的笔耕不辍，越来越多的小伙伴开始努力学习要看保险条款了。可是有时候保险小白从入门到放弃，也就是几个词的距离。
有些朋友看完条款以后，彻底绝望了！！条款中每个字都认识，怎么连在一起就不知道啥意思呢？看完之后还是不知道啥能保，啥不能保。比如“合理且必要的花费”。
什么才是“合理且必要”的花费，如果不小心搞错了，不属于“合理且必要”的范畴，保险公司会不会拿着这个当借口不赔？
我们今天就来聊一聊这个“合理且必要”究竟怎么理解！
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什么是合理且必要的花费？
医疗险保险条款的里“合理且必要的花费”这个词出现的频率比较高，我们可以先来看看条款里怎么说的。
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如何理解“合理且必要的花费”？
理解“合理且必要的花费”有几个关键点：
第一，是否是治疗必须的药品
比如，被保险人本来是因为骨折住院的，并且检查无其他病情，结果还想顺带拿家人的高血压的药物发票一并报销，这就明显属于非治疗必需项目，该药物不赔。
第二，是否是医生开具的处方药？
报销药物时保险公司只认可处方药。如果是通过熟人介绍等方式认识的“神医”开的药物，保险公司不赔。
是否满足安全足量的原则，不超过适合、恰当的治疗所需的水平？
这句话也比较好理解，比如治疗胃炎，医生开了一个疗程3盒药就够了，结果被保险人觉得反正都可以报销，干脆拿个10盒8盒的，万一家里人也需要，可以给他们用，超出部分肯定是不行的。
第四，是否是非试验性的、非研究性的项目？
试验性的项目，很多药物本身就是免费的，而且试验中的药物根本无法评估，缺乏理赔的依据。
第五，是否与当地普遍接受的治疗标准相当？
同一个地区同一种疾病的治疗费用理应是差不多的。比如骨折住院，在当地平均医疗费用1万元左右，却拿10万元发票去报销，那肯定存在问题。
其实，可以不用想那么多复杂，一句话就行了：如果你是真正在治疗，而不是变着法儿想通过保险去赚点钱，那么完全不用担心理赔的问题。真真的你若以诚相待，我必信守承诺！
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最后我们来看几个常见的问题
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我选择了进口药，是不是就不能报销了？
这主要要看你所购买的医疗险是不是涵盖了进口药报销责任，如果涵盖了进口药报销责任，且被医生认为是合理且必须的治疗，那就可以报销；不涵盖进口药报销责任，就不能报销。
说到底，生病住院不是去大排档，病人可以随便点菜说，我要这个进口的药，我要这个进口的支架，而是要遵医嘱的。医生会根据病人的实际情况做出诊断，给出治疗方案，而一般来讲，只要是遵循医嘱的治疗花费，医疗险都会认为是“合理且必要”的，进行报销。
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我因为咳嗽发烧住院的，可是却查出了肺炎和肺结节，是不是能报销？
简单说结论，凡是医生诊断出来的，医生认为需要治疗，那就是必要且合理开支，医疗险就给报销。
比如感冒发烧不退，住院医生担心是肺炎，建议去拍个片子，结果发现了肺结节，那么因为肺结节造成的医疗费用，也是可以报销的。
写在最后
“合理且必须”，表面上是维护了保险公司的利益，但实际上是避免了医疗资源被滥用，避免“一次住院，全身治疗，一人住院，全家带药”的情况出现。
其实，对于“合理且必要的医疗费用”也并没有大多数人想象中那么苛刻。我们购买医疗险是为了转移大病带来的医疗费用风险，只要能够遵循医嘱配合治疗，那么一般保险公司都会顺利进行理赔的。