姓名：XXX 性别:男 年龄:55岁 婚姻：已 工作：XX
原籍:XXXXXXXXXXXX 现居地
工作单位 XXXXXXXX
病例采集时间 2011年5月22日8：30
书写时间 ：2011年5月22日 8：40
病史叙述：本人 是否可靠;可靠
主述：右侧腹股沟区可复性包块2个月
现病史：改换患者于入院钱2个月偶发现右侧腹股沟区有一包块，约鸽蛋大小，站立或腹压升高时出现，平卧时消失，无疼痛，无嵌顿，未在意，未经任何治疗，近日包块渐增大，约鸡蛋大小，时有轻度不适，未降至阴囊，今日来院，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入院，病来无发热，二便正常
既往史：健康，否认肝炎及结核病病史，无外伤史及手术史，无药物及接触过敏史
个人史：生于原籍，长居本地，无外地久居史及疫区接触史，少许吸烟及饮酒
家族史：否认家族中有遗传性及代谢性疾病病史
体格检查
T:36.8°C P: 78次/分 r:20次/分 BP：130/80mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神清语利，步入病室，自动体位，查体合作
皮肤黏膜：全身皮肤无黄染，无结节，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣，口腔黏膜无溃疡
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大
头部及器官：头大小适中，双侧巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻无畸形，无异常分泌物，乳突及副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，舌居中，双侧扁桃体无红肿
颈部：对称，颈软，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大
胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺呼吸音清，心率：78次/分，
音纯律整，各瓣膜区无病理性杂音
腹部：腹平坦，无胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，右腹股沟区情况见专科检查，肠鸣音正常
肛门及外生殖器：外生殖器发育正常，无包皮过长，尿道口无红肿，阴囊无肿大，透光实验阴性，肛门未查
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出
专科检查：右侧腹股沟区可见一鸡蛋大小包块，站立出现，平卧消失，无压痛，可还纳腹腔，压迫内环不能复出，咳嗽时有冲击感
辅助检查
血常规
心电图
B 超
初步诊断：右侧腹股沟斜疝
诊断依据：病史体征
治疗原则：1.完善检查
2.择期手术
主治医师：XXX
确定诊断：右侧腹股沟斜疝
确定医师：XXX
确定日期：2011.5.22
手术记录
患者; 性别 年龄 不写了，麻烦自己填直接正文
麻醉成功后，仰卧位，常规消毒铺巾，取右腹股沟斜切口，长约6CM，逐层切开皮肤，皮下组织，至腹外斜肌腱膜，分离两侧，自外环口打开腹外斜肌腱膜，腱膜下钝性分离，显露精索分离并提起，打开提睾肌，于精索内前寻至疝囊并打开，钝性分离至颈部，内荷包缝合7号线单扎2道，剪除多余疝囊，以巴西尼法加强后壁，腹外斜肌腱膜重叠缝合，内外环留约一食指尖，缝合皮下，皮肤，术毕敷料包扎，病人安返病室
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