髌骨骨折：理解、治疗与康复
髌骨骨折，这个看似寻常却常引发膝关节困扰的问题，占骨骼损伤的1%。它的发生源于直接或间接的外力，其中，直接暴力可能导致粉碎性或移位骨折，而屈膝时股四头肌的猛然收缩则可能引发横行骨折。骨折类型多种多样，包括无移位、横行、垂直、粉碎性或边缘型，每一种都需要通过X线精确诊断。
对于轻度移位且关节面相对平滑的骨折，非手术治疗是首选，如夹板和石膏固定。然而，手术干预则适用于严重移位、支持带撕裂或开放性骨折，目标在于修复关节面和伸膝机制，以支持早期活动。手术方式有争议，涉及钢丝、螺钉、部分或全髌骨切除等，关键在于保证骨折部位的稳定性和关节功能的恢复。
手术技术的精细调整
钢丝固定在横行骨折中尤为常用，而对于粉碎性骨折，可能需要拉力螺钉或钢丝加固。改良的张力带固定在早期活动方面表现优秀，特别适合骨质疏松和粉碎性骨折。例如，Carpenter的研究表明，空心螺钉与张力带结合在大移位骨折中表现出强大支撑力。Berg的报告中，10例采用空心加压螺钉和8字钢丝的治疗，7例取得了满意效果。在大骨折处理中，改良张力带可能还需配合环扎钢丝，确保愈合过程中稳定性。
手术时，关节的精确复位至关重要，可能涉及髌骨倾斜的矫正。Marder的研究指出，不同的固定位置可能影响关节接触。Zhao的研究证实，韧带固定在髌骨前方虽效果良好，但提升力量有限。股内斜肌前移的骨切除术在某些情况下表现出更好的效果。髌骨骨折的复位、外固定和内固定术的争论仍然存在，但术后功能改善是共识，如Lazaro的研究所示。
手术过程中，通过巾钳或骨钳精确操作，确保钢丝固定稳固，避免骨折块分离和功能障碍。钢丝固定后的康复包括石膏固定、肌肉锻炼，以及张力带钢丝的使用，它能转移应力，加速愈合并允许早期活动。手术步骤包括骨折面清理、损伤修复、复位和固定，可能使用克氏针、钢丝和空心钉等工具。
术后康复阶段，根据患者个体差异，1天后可开始行走，然后逐步进行等长锻炼和直腿练习。在伤口愈合后，主动关节活动将逐渐增加，直至6-8周骨折完全愈合，支具方可去除，进行抗阻力训练。股四头肌肌力恢复后，患者方可恢复正常活动。对固定不够牢固的患者，需要谨慎处理，可能需要延迟主动活动直至骨折完全愈合，甚至可能需要二次手术调整。
对于髌骨粉碎性骨折，处理策略包括保留重要骨折块、部分切除术和8字形张力带钢丝固定，严重的粉碎性骨折可能需要进行全髌骨切除。手术后的精细缝合，如2mm环形加固，以及小腱性玫瑰花结的间断缝合，旨在修复关节囊，防止股四头肌伸直迟缓。必要时，可采用股四头肌延长技术，如Shorbe-Dobson的V形翻转成形术，来弥补肌腱不足的问题。
总的来说，髌骨骨折的治疗需要个体化的评估和精确的手术技术，以恢复关节功能并促进骨折的顺利愈合。每个阶段的康复措施都至关重要，确保患者能够尽快恢复正常生活。