李华
性别：男
年龄：45岁
住院日期：2022年1月10日
主治医生：张医生
入院记录
入院日期：2022年1月10日
主诉：患者李华因胸闷、气短、咳嗽已有两周，伴有发热，经过自行服用感冒药物无效，故来我院就诊。
体格检查：
一般情况：患者神志清晰，面色苍白，呼吸急促，发绀。
心肺听诊：心率100次/分，心音强度正常，呼吸音粗糙，可闻及湿_音。
血压：150/90mmHg
体温：38.5℃
初步诊断：急性肺炎
治疗过程
1.给予氧气吸入：患者使用鼻导管吸入氧气，流量为3L/min，以维持动脉血氧饱和度在95%以上。
2.抗生素治疗：采用静脉注射抗生素，如头孢呋辛1g，每6小时一次，共计10天。
3.解热镇痛：口服对乙酰氨基酚0.5g，每6小时一次，以降低体温和缓解疼痛。
4.支持治疗：给予充分的营养支持，保持水电解质平衡，监测血氧饱和度、心率、血压等生命体征。
病程记录
第1天：患者病情较重，氧饱和度低，需继续氧气吸入，发热未退，开始抗生素治疗。
第3天：患者体温逐渐下降，呼吸困难缓解，湿_音减少。
第5天：患者体温正常，呼吸恢复正常，湿_音消失，心率稳定。
第7天：患者病情明显好转，无发热、胸闷、气短等症状，心肺听诊正常。
第10天：患者病情稳定，无不适症状，心肺听诊正常，血常规检查无明显异常。
出院记录
出院日期：2022年1月20日
出院诊断：急性肺炎（病情已好转）
治疗结果：患者经积极治疗，病情明显好转，症状消失，生命体征稳定，建议继续口服抗生素一个疗程，定期复查。