甲方：_________医院：乙方(或患方直系亲属)：_________患者基本情况：姓名：_____性别：_____年龄：_____住址：_________________________住院号：患者_____于_____年_____月_____日在甲方住院,诊断为：住院_____天，患者治疗结果：(死亡、伤残、好转、痊愈)后造成纠纷。经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、 医疗事故鉴定 等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决。二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币：__________元。三、补偿款给付时间：乙方或直系亲属凭身份证(复印件)、户口本打领条领取补助款。四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本协议，则需向对方 支付补偿金 额五倍违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依据。五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份，甲乙双方各执一份， 公证处公证 一份，报卫生局备案一份。甲方：乙方(或直系亲属)：见证律师(或公证):年月日
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