病例调查表应包括那些信息？

Question

如题所述

Answer 1

百度上搜索"病例调查表"，有很多例子的

一、病例一般情况
1.姓名：
2.性别
3.民族：
4.出生日期
5.职业：
6.现住址：
7.学习或工作单位：
8.联系电话：

二、病例的发病、就诊与报告经过
1.发病日期
2.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：
若自行服药，则服药种类：
3.请填写以下就诊情况：
就诊次数 就诊单位 就诊日期 治疗天数 诊断结果 入住院时间 门诊/住院病历号
第1次
第2次
第3次

4．病例的报告单位(具体到科室)： :

三、病例的临床表现和实验室检查
1.首发症状(描述)：

2.其它临床表现(描述)：

3血常规：

4.X线检查（检查时间、结果、单位）：
第1次， 检测单位:
第2次， 检测单位:
第3次， 检测单位:
6.CT检查（检查时间、结果、单位）
第1次， 检测单位:
第2次， 检测单位:
第3次， 检测单位:
7.病原学和血清学检查:
标本类型 采集时间 检测方法 检测结果 检测时间 检测单位

四、流行病学史
1. 病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的其他地点）？ □是 □否（如否，请跳转至第2题）
地点1： 国家 省 市 县（区） 乡（镇） 村
地点2： 国家 省 市 县（区） 乡（镇） 村
地点3： 国家 省 市 县（区） 乡（镇） 村
所去地点是否有类似患者？
2. 发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史？
如果是，请提供这些病例的姓名和联系方式：
病例1： 联系方式：
病例2： 联系方式：
病例3： 联系方式：
3. 病例发病前14天接触动物的情况：

五、密切接触者情况（可另附表）
姓名 性别 与患者关系 联系电话

六、最终诊断情况
1.最终诊断：

2.诊断单位:
调查单位：
调查者签名：

调查时间：

Answer 2

病例调查表应包括如下信息：一、个人资料：姓名、年龄、性别、民族、住址、居住年限和职业等；二、临床资料：发作、住院、痊愈或死亡的日期，诊断依据（疾病症状和体征，实验室检查结果），疾病目前结局；三、流行病学资料：既往史、接种史、接触史、可能暴露的日期、可能的传染源或传播途径等；四、处理措施：临床治疗情况，预防处理情况等。

参考资料：http://wenwen.soso.com/z/q135635893.htm

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