四逆散一方，出自《伤寒论?辨少阴病脉证并治》，原文曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。历代诸家多用四逆散疏肝解郁，治疗肝胆系统或妇科疾病，少有人应用于肾脏疾病。吕仁和教授在长期临床治疗中，根据辨证将四逆散用于慢性肾炎的治疗，以疏调气机，化解中焦郁滞，疏利三焦水道通畅，常获得良好效果。
四逆散由柴胡、白芍、枳实、炙甘草组成，方中柴胡主升散疏泄而入肝胆，能疏肝解郁、畅通气血、透表泄热;白芍能降肝逆、敛肝阴、补肝血、清肝热、泻肝火;枳实破气除痞，散结消积;甘草清热解毒，缓急润肺，调和药性。从药物归经来看，柴胡归肝、胆，白芍归肝、脾，枳实归脾、胃、大肠，甘草归心、肺、脾、胃。可知，《伤寒论》之四逆散，意在疏肝理脾，调畅气机，透解郁热。并非专用于疏肝解郁。张仲景将四逆散方归入“辨少阴脉证并治”篇，可见其用意之深。
慢性肾炎是以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为主要表现的一类临床综合征，临床起病缓慢，大多数隐匿起病，症状可轻可重，病程在3个月以上。随着病情进展，可出现贫血、电解质紊乱、肾功能衰竭等。因病程长，患者多情绪焦虑，病久常见脘腹胀满、性情急躁、心烦易怒、纳食不香、大便不畅等肝郁脾虚、中焦阻滞等表现。肝郁则气机不畅，脾虚则不能运化，中焦郁滞则水道不行，不仅加重原有疾病，还会对药物的吸收造成影响。故而调畅气机，化解中焦郁滞，疏通水道，将慢性肾炎阻断在疾病初期，或延缓其进展尤为重要。
吕仁和教授临床以伤寒四逆散为基础方，加赤芍清热凉血散瘀、枳壳配枳实相须为用，直通上下，双调气血，宣畅气机，行气消胀。与伤寒四逆散原方相合，加强原方调畅气机、化解郁滞、清解郁热之功。此举两个病例说明其具体应用方法。
1、隐匿性肾炎
马某，男，28岁，长春市人。2008年4月29日初诊，主诉：尿中潜血3年。2005年体检时发现尿中潜血(BLD)3+，患者无不适感。后多次复查尿潜血波动在3+～4+之间，先后于多家医院就诊，曾服肾炎康复片、科素亚、百令胶囊等，效果不佳，红细胞相位差回报：90形态异常。就诊时，症见面色稍暗，心烦急躁，偶有疲乏感，劳累后双下肢轻度水肿，余无明显不适，纳眠可，二便调，舌暗红胖边有齿痕、苔黄厚腻，脉滑数。查：尿BLD3+，镜检满视野。辨证为风毒伤肾、湿阻中焦、气机不畅。治法：祛风解毒，调畅气机，活血利水。
处方：炒苍白术各6 g、黄柏10 g、薏苡仁30 g、牛膝20 g、柴胡10 g、赤白芍各10 g、枳壳6 g、生甘草10 g、猪苓30g、蛇舌草30 g、泽兰20 g、丹参30g，水煎服，1剂/d。服14剂后二诊：诉服药后疲乏感明显减轻，双下肢水肿未再出现，仍有心烦急躁，余无明显不适，纳眠佳，二便调，舌暗红胖、苔薄黄腻，脉弦滑。尿BLD(2+)，镜检：25～30/视野。治疗宗4月29日方去泽兰，加香附10g、乌药10g，水煎服，1剂/d。服30付后三诊：诉坚持服用上方，自觉状态良好，未诉明显不适。舌暗红、苔薄黄，脉滑数。查：尿BLD(+)，镜检：5～8/视野。处方宗4月29日方去泽兰，加竹叶10g，水煎服，1剂/d，30付。后电话随访，间断服用中药，尿常规基本正常，病情平稳。
按：隐匿性肾炎多无明显症状，常于尿检时发现异常而就诊。中医认为其证为本虚标实，多以气虚或肾虚为本，吕仁和教授认为标在于风邪袭肾，损伤肾络，治疗上在补虚基础上加用活血祛风药。本例患者除风毒伤肾外，尚见湿邪阻滞中焦，故处方用药在祛风解毒、活血利水的同时，还需疏调气机，解除中焦郁滞。
2、IgA肾病
李某，男，39岁，北京人。2009年4月10日初诊，主诉：尿中出现潜血、蛋白12年。1997年因劳累后出现双下肢水肿，至某中医院就诊，查尿常规：尿BLD(3+)，尿蛋白(PRO)3+，血常规、肝肾功能正常。患者多处服药未见好转，2008年1月行肾穿刺病理活检示：轻度系膜增生性IgA肾病。就诊时，症见面色暗淡，疲乏无力，腰腿酸痛，口干咽痛，心烦易怒，脘腹胀满，纳食差，时有恶心或呕吐，双下肢中度凹性水肿，平素怕冷，容易感冒，睡眠尚可，大便三日一行，质干，小便量少，泡沫多，夜尿3～4次。舌暗红、苔黄腻，脉沉弦细。查：尿常规：BLD(3+)，PRO(3+);血常规：红细胞(RBC)3.42×1012/L，血色素(HGB)：91g/L;肝肾功能正常。辨证属于气血亏虚，中焦阻滞，风毒伤肾，经脉不畅。治以益气补血、调畅气机、祛风解毒、活血通络。
处方：生黄芪30 g、当归10 g、醋柴胡10 g、赤白芍各15 g、枳壳实各10 g、生甘草10 g、苏梗10 g、香橼10 g、佛手10g、丹参30 g、香附10 g、乌药10 g、猪苓20 g、旋复花(包)10 g、代赭石(先下)10 g、熟大黄15 g、车前子(包)30g，14付，水煎服，1剂/d;泼尼松仍按原量服用。二诊：诉自觉全身较前轻松，疲乏无力减轻，大便1～2次/d、不干，腹满减轻，纳食转佳，恶心呕吐基本消失，下肢水肿减轻，时有头晕头胀，舌暗红、苔薄黄，脉沉弦。复查BLD(2+)，PRO(2+)，RBC：3.58×1012/L，HGB：94g/L。处方：宗4月10日方去旋复花、代赭石、车前子，加天麻10 g、川芎15 g，14付，水煎服，1剂/d。
在监测尿蛋白无明显增加情况下逐渐减少泼尼松用量。三诊：诉脘腹胀满消失，纳食佳，大便通畅，双下肢轻度水肿，偶有腰背疼痛，舌暗红、苔薄黄，脉沉细。复查尿常规：BLD2+，PRO+，RBC3.82×1012/L，HGB：102g/L。患者中焦郁滞情况好转，处方转为以调补肝肾、益气养血、活血通络为主。处方：狗脊10 g、川断10 g、牛膝30 g、丹参30 g、天麻10 g、红花10g、水红花子10 g、桃仁10 g、川芎15 g、猪苓30 g、泽兰30 g、香附10 g、乌药10g，14付，水煎服，1剂/d。随访5月余：仍坚持服用中药，泼尼松已减至20 mg，隔日一次口服，尿蛋白转阴，诸症平稳，整体情况良好。
按：IgA肾病属于免疫复合物肾炎，属于中医“肾风”范畴，治疗上不能单纯补虚，常需针对病机属于风热、热毒、气滞还是风湿二选择用药。本患者就诊时在气血亏虚基础上兼见气机郁滞，故前期治疗以益气补血、调畅气机为主。待中焦阻滞缓解、三焦水道通畅则将治疗重点转为调补肝肾、益气养血。根据病机逐步治疗，故而效果较佳。
《素问?灵兰秘典论》曰：“三焦者，Q渎之官，水道出焉”。三焦是人体水液运行的通道，若肝郁脾虚，气机郁滞，则中焦水道运行不畅，上不能濡养心肺，下不能滋涵肾水，久之三焦水液运化失司，发为诸病。故中焦在水液运行中起着重要作用。吕仁和教授在治疗慢性肾炎时，对有肝郁脾虚、气机阻滞表现的患者加四逆散，以化解中焦郁滞，调畅气机，故获良效。推而广之，凡辨证属肝郁脾虚、中焦气机阻滞的疾病，均可于处方中加用四逆散，以疏肝解郁，调畅气机，疏通中焦水道，使上下得通，水液健运，诸症自除。