写护理记录有几个层次

Question

如题所述

Answer 1

写护理记录有三个层次，一级护理记录，二级护理记录，三级护理记录。

书写的方法及具体要求

1、所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

2、护理记录单

必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。

3、时间的书写

应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

4、格式的书写

首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。

5、统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。

上午7时到下午6点59分用蓝笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰。不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改。

若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

6、护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

7、记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。

8、护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。

9、在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。

10、首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。

11、数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。