冷刀和利普刀哪个好

Question

如题所述

Answer 1

1　LEEP及CKC的历史
　　CKC是诊断及治疗宫颈病变的传统术式,已有上百年的历
史,首次报道见于1834年[1]。19世纪60年代后,冷冻、激光等
物理治疗的开展,CKC应用逐渐减少。但CKC能明确诊断宫
颈早期病变的分级及范围,避免盲目直接开腹造成的手术范围
不当,且在保留生育功能的情况下,可达到对CIN治愈的目的。
因此多年来是治疗宫颈癌前病变的主要手段。
　　同是作为宫颈癌前病变的诊断性锥切术式,LEEP应用于
临床则仅有不足30年的历史。1981年,Cartier报道了采用金
属环通以高频电流锥形切除宫颈组织,即LEEP手术。1989
年,Prendiville等改进了LEEP术式,采用大型电环切除宫颈的
移行带(largeloopexcisionoftransformation,LLETZ),可用于诊断
性锥形活检。目前已广泛应用于临床。
2　LEEP的手术方法
　　LEEP手术多采用30~40瓦功率的高频电波刀锥形切除
宫颈病变组织。LEEP操过程简便,其手术时间选择及手术前
准备与CKC相同。LEEP可采用不同规格的圆形、椭圆形电切
环,此外还有其他形状的电切环,如三角形电极刀旋转切环等。
球形电极可用于电凝创面止血。手术切除组织范围视宫颈病
变程度不同来确定,一般宫颈切割宽度外缘应达距碘不着色区
域外5mm。低度病变的患者切除宫颈组织应深达4mm,宫颈
管长度达10~15mm;高度病变应切除宫颈管长度达15~20
mm,宫颈组织深达7mm。
3　LEEP与CKC相比的优缺点
　　CKC的并发症累计发生率达15%~30%,主要是出血、感
染及宫颈硬化。年轻的患者因子宫血运较好,并发症发生率要
比年龄偏大的妇女发生率高。此外,尽管CKC能在开腹之前
明确诊断漏诊的宫颈早期浸润癌,避免手术范围过小,但在实
际临床应用中,锥切标本的病理诊断因需行宫颈12点切片,往
往在手术后3天至1周左右得出结果,而此时锥切手术导致的
盆腔组织炎症和水肿为进一步的根治性手术增加了一定的难
度。
　　对比CKC,LEEP手术具有突出的优点,操作简便,可不需
麻醉,手术能在门诊进行,在切除组织同时有凝血功能。因此,
对比CKC手术,LEEP手术在手术时间、术中出血量、创面愈合
时间及治疗费用方面均明显低于CKC组。此外,LEEP手术切
除范围容易掌握,因此不容易手术范围过大、过深,造成的盆腔
组织炎症及水肿都轻于CKC,对进一步根治性手术影响不大。
　　尽管有突出的优点,LEEP能否替代CKC仍存有争议,
主要是LEEP切除病灶时,热能及电能是否破坏标本切缘,从而
影响病理检查判断切缘是否受累。虽国内外大多数学者认为
LEEP能达到与CKC同样的诊断及治疗目的,但也有报道指
出,对比CKC术式,LEEP可严重影响病理标本的评估,约一半
的LEEP切除标本切缘可有烧凝现象,致使大约1/3的标本有
可能不能判定切缘是否受累。国内也有病理学家认为LEEP
术后切除的组织标本切缘可由于电刀烧灼组织发黄干燥,认为
其会给病理镜下观察诊断带来影响及困难,对病理医师提出了
更高要求。
4　LEEP及CKC治疗CIN的手术指征
　　Ostor等[1]复习了1950年来所有相关及有价值的文献,总
结出CINⅠ级的退化率为60%,30%病变持续存在,10%进展
到CINⅢ,1%进展为浸润癌;CINⅡ级分别是40%、40%、20%和
5%,CINⅢ级退化33%,进展为浸润癌超过12%。因此,对于
CINⅡ、Ⅲ无疑应当积极治疗,但对于CINⅠ是否应积极治疗,
则成为争论的焦点。观察发现CINⅠ的退化绝大多数出现在2
年以内,因此,主张对CINⅠ病变持续2年,或病变分级升高或
病灶面积加大的患者,则应积极治疗。在2006年Bethesda发布
的CIN治疗的共识中明确诊断性宫颈锥切的手术指征如下:①
持续2年的CINⅠ,满意的阴道镜检查,可采用物理治疗或诊
断性宫颈锥切治疗。②持续2年的CINⅠ,不满意的阴道镜检
查,应行锥切治疗而不能物理治疗。③CINⅠ如在重复的TCT
复查中提示HSIL或AGC-NOS应行锥切治疗。④CINⅡ、Ⅲ,满
意的阴道镜检查应治疗,可采用物理治疗或锥切治疗。⑤CIN
Ⅱ、Ⅲ,不满意的阴道镜检查,一定要行锥切治疗。⑥复发的
CINⅡ、Ⅲ一定要行锥切治疗。
　　同为诊断性锥切技术,LEEP的手术指征与CKC基本一
致,但在临床实际应用中,因LEEP出血少,可在门诊治疗。因
此,对于CINⅠ、Ⅱ级患者多在门诊进行LEEP手术,患者易接
受,替代了CKC。对于CINⅢ且病灶面积较大患者,虽有报道
认为LEEP可治疗早期浸润癌,但对于高度可疑有微灶浸润癌
及浸润癌存在的患者,因对病理诊断及切缘判定要求精确度更
高,我院的经验是采用CKC进行更广泛的宫颈切除,以避免
LEEP手术范围小及影响病理标本检查。
5　LEEP与CKC治疗CIN的疗效
　　LEEP的手术治愈率(90%~94%)与CKC(91%~98%)类
似。随访资料也显示,LEEP与CKC术后发生CINⅢ和宫颈癌
的危险性差异无统计学意义,见表1[2]。
表1　LEEP与CKC手术后CINⅢ及宫颈癌的发生率(n)
患者总数CINⅢ宫颈癌
CKC724157
LEEP315093
　　在影响治愈率相关因素方面,LEEP类似于CKC,主要决定
因素为宫颈病变程度。有报道对CIN患者行LEEP术后1年进
行随访,CINⅠ的治愈率为93·0%,CINⅡ为85·5%,CINⅢ的治
愈率降为72·7%。另一个重要的影响治愈率的因素为标本切缘是否受累,
如CKC切除标本切缘干净的治愈率为96·7%,而
切缘受累的治愈率降至77%,CIN复发率达20%~29%。
　　近年来国内LEEP手术开展非常活跃,对于CIN患者LEEP
术后的随访资料显示,CIN患者LEEP手术的治愈率与国际上
报道一致,而复发率介于2%~8%不等。
6　LEEP与CKC对妊娠的影响
　　Kyrgiou[3]对保守性治疗宫颈CIN及早期浸润癌进行了荟
萃分析。发现LEEP对妊娠的影响在大部分指标中均优于
CKC,见表2。
表2　宫颈CINLEEP及CKC治疗后妊娠结局
增加相对危险性　CKC(95%CI)　LEEP(95%CI)
早产2·59(1·80~3·72)1·70(1·24~2·35)
低体重出生儿2·53(1·19~5·36)1·82(1·09~3·06)
剖宫产分娩3·17(1·07~9·40)0·88(0·71~1·09)
围生儿死亡1·89(0·77~4·65)3·40(0·62~18·63)
　　国内一项报道LEEP手术对CIN患者妊娠及其结局的影
响,在随访的患者中有生育要求30例,其中25例共获得26次
妊娠,妊娠率83·3%(25/30),与普通人群妊娠率无差异。26次
妊娠中24例足月分娩,早产率、胎膜早破率、低出生体重儿的
发生率与普通人群无差异。认为LEEP术不会导致继发性不
孕及不良妊娠结局。
7　LEEP与CKC治疗CIN术后的随访
　　一般认为锥切术后3个月复查发现CIN为病变残存,3个
月后发现则为复发。LEEP及CKC治疗指征类似。因此,随访
原则也近似。CIN患者锥切治疗后有40~90/100000妇女发生
浸润癌的可能,是正常人群的4~5倍,平均发生年限为8年,
故主张对于锥切治疗后的CIN患者应进行长达10年的随访,2
年以内随访间隔时间3~6个月不等,随访内容为宫颈涂片、
HPV高危病毒检测,必要时行阴道镜、内膜活检等。2年后可
每年随访1次。
　　总之,LEEP作为诊断性锥切术式在CIN的治疗中具有
CKC相同的治愈率,由于操作简便且并发症少,尤其对妊娠的
影响小等突出优点正在逐步替代传统的CKC术式。但出于对
影响病理标本判定的顾虑,对于面积广泛的高度病变患者,尤
其可疑宫颈早期浸润癌的患者应当慎重选择。