脑出血又称
脑溢血，是指大脑实质内的出血，与
高血压病有直接关系，这是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高。脑出血占所有
脑中风病人的10%～20%。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。 高血压形成脑出血的机理有许多说法，比较公认的是微动脉瘤学说。由于长期高血压，导致脑动脉内膜损伤和粥样硬化，在脑内的穿透动脉可形成微型动脉瘤。这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状，当血压突然升高时，这个囊就破裂造成脑出血。 脑出血的原因除了高血压外，还有脑血管的畸形(年轻人脑出血的主要原因)、脑外伤、脑肿瘤和血液病。 (一)脑出血的易患因素： (1)高血压，以收缩压升高尤为重要； (2)脾气急躁或情绪紧张，常见于生气、与人争吵后； (3)吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重； (4)过分疲劳，体力和脑力劳动过度，排便用力，运动。 (二)脑出血易发生的部位： (1)大脑基底节，占70%，包括外囊和丘脑； (2)桥脑出血，占10%； (3)脑叶出血，占10%，额叶、颞叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发； (4)小脑出血； (5)脑室出血，靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血。 脑CT应用于临床后，脑出血的诊断和分型很细致，是为了选择手术的适应证和估计预后而划分的。 (三)脑出血的临床表现： 脑出血一般在体力和脑力紧张活动或情绪激动时容易发病。起病急，发展快，数十分钟到数小时达到高峰。常见到脑出血病人倒在路边、厕所里、床旁地上，意识不清，鼾声大作，呕吐胃内容物，有时为咖啡色的，大小便失禁，半身不遂。脑出血量较小的病人述头痛较剧。眼底出血而视物不清。做CT检查有高密度出血阴影。 脑出血的程度与出血部位和出血量有很大关系。从一发病就出现意识不清，逐渐加重，说明出血部位不好，出血量大。 下面分别叙述常见部位的脑出血的表现。 1 壳核 内囊部出血 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲、失语。 2 颞叶出血 出血一侧头痛较剧，颈强直。也可出现偏瘫，失语。 3 脑室出血 若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧(40℃以上)，多汗，消化道出血(吐咖啡色物、排柏油便)，死亡率高。 4 桥脑出血 一开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40℃以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。 5 小脑出血 以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。 过去确诊脑出血靠腰穿取脑脊液检查，现在除边远地区和基层医院外，很少这样做了。目前最常用的是脑CT扫描检查，对直径大于1.5厘米以上的血肿均可精确地显示。可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，几乎无一遗漏。 (四)脑出血的急救原则： (1)安静卧床，尽量减少搬动。呼叫急救车大夫出诊，待病情较为稳定后，立即送医院急救。 (2)脑出血的最初的5分钟内，对于生命是至关重要的。由于病人舌根后坠易阻塞呼吸道引起窒息。在救护车到来之前，采取措施保证呼吸道通畅：松解衣领，取下义齿，侧卧位，头后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物，一旦窒息，尽快掏净口腔，进行人工呼吸。 (3)调整血压，对血压较高的脑出血，可用小量利血平治疗或硫酸镁10毫升深部肌肉注射；神志清楚的给予口服心痛定。 (4)如果病人倒在厕所、浴池等狭小场所，要尽快设法移到宽敞的地方。具体做法因地制宜，原则是尽量不要震动头部，保持头部水平位搬运，以免堵住呼吸道。 (5)用止血药，常用止血敏、抗纤溶芳酸、维生素K。止血药用量不可过大，种类不宜多。 (6)防治肺部感染和褥疮。尤其是脑出血昏迷的病人，早期给予抗生素预防肺部感染，定时翻身防止褥疮，活动肢体防止关节僵硬。 (7)外科手术治疗，可做血肿穿刺抽吸术或开颅手术清除血肿。目的是提高生存率，降低残废率。 脑出血的急性期常有脑水肿，颅内压增高，甚至导致脑疝形成，因此，应及时应用脱水剂以降低颅内压，控制脑水肿。 其脱水剂的应用原则是： (1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。 (2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇250毫升，静脉滴注，6小时1次，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。 (3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用
地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。 (4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，可暂不用脱水剂。相反，如有剧烈头痛或呕吐，可试给50%
葡萄糖60毫升静脉注射，并密切观察用药效应。若症状改善，说明确有颅内压增高。如果头痛、呕吐等症状未减轻，可能是蛛网膜下腔出血刺激所致，宜用止痛或镇静剂。对此类病人，一般主张暂时不用甘露醇，以免干扰颅内高压的稳定性。 (5)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。 (6)应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，
低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。 脑出血并发应激性溃疡引起消化道出血，是脑出血最常见的严重并发症之一。据报道约占脑出血病人的19%左右，死亡率很高，若抢救不及时，常危及生命。其发病机制，目前多认为与丘脑下部损伤有关。有学者指出，由于丘脑下部损伤性刺激，使交感神经的血管收缩纤维发生麻痹，血管扩张，血流缓慢及瘀滞，导致消化道粘膜糜烂，坏死而发生出血或穿孔。但也有学者认为，由于丘脑下部损伤后，使迷走神经兴奋，紧张，胃肠道功能亢进及发生痉挛性收缩，乃致局部缺血，栓塞，而引起溃疡及出血。