1. 定义
胎儿娩出后24 小时内出血量超过500ml 者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。 2. 病因及诊断要点
（1）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。 ①临床表现
●胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出。 ●有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。 ②影响子宫收缩的因素
●双胎、羊水过多、巨大儿。 ●产程延长、滞产致孕妇衰竭。 ●产程中过多使用镇静剂、麻醉剂。 ●全身急慢性疾病。 ●严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中。 ●子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤。 ●膀胱过度充盈。 （2）胎盘因素
①胎盘滞留：胎儿娩出后30 分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）。 ②胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出。 ③胎盘剥离不全：由于宫缩乏力，或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带。 ④胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连子宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇。 ⑤胎盘部分植入：胎盘部分植入，另一部分已与宫壁分离引起大出血。 ⑥胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。 （3）软产道损伤
胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘、胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。 ①产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血。 ②宫口未开全，过早使用腹压致裂伤。 ③保护会阴不当或助产手术操作不当。 ④会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血。 ⑤子宫破裂未及时发现而逐渐休克。 （4）凝血功能障碍
产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查加以确诊。 （5）剖宫产的出血问题
①除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大。 ②前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘。 ③胎儿娩出后立即剥离胎盘。 ④胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩。 ⑤若羊水通过创面进入子宫血窦，发生急性弥散性血管内凝血大出血。 ⑥子宫切口损伤。 ●切口位置过低或过高，切口弧度欠。 ●胎头深嵌入盆腔或高浮。 ●手法不正确，暴力娩出胎头。 ●胎位不正。 ●胎儿巨大。 引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。 3. 产后出血量测量方法
（1）常用的产后出血量测量方法
①目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。 ②面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2 计血量2ml；10×10cm2 计血量5ml；15×15cm2 计血量10ml 等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。 ③容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。 ④称重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ⑤容积法+ 称重法：出血量（ml）= 容积法测量出血量 + [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ] （2）测量出血量的注意事项
①产后2 小时是观察和及时处理产后出血的重要时期。 ②产后出血标准定为≥ 500ml，然而待出血已达500ml 时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml 时，即应查找原因并积极处理。 ③注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量。 ④在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大。 ⑤产后24 小时内要密切观察是否存在宫腔积血。 4. 预防措施
①严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊。 ②严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机，并注意止血。 ③正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U，5% 葡萄糖液500ml 加入缩宫素20U 静脉滴注。米索前列醇400μg 嚼碎口服。 ④胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血。 ⑤掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带。 ⑥胎儿娩出后10 ～ 15 分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理。 ⑦阴道助产常规检查软产道有无裂伤。 ⑧胎盘、胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除。 ⑨产后留产房观察产妇2 小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸吮促进子宫收缩。 ⑩准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml 以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2 小时内出血量。 特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。 5. 处理
（1）子宫收缩乏力要促进子宫收缩
①宫缩剂：缩宫素10 ～ 20U 肌注或加入滴管内，麦角0.2mg 肌注。米索前列醇400μg 嚼粹口服。 ②不能自解小便者，消毒导尿。 ③按摩子宫：a 经腹按摩子宫法； b 腹部- 阴道双手压迫按摩子宫法。 ④胎盘剥离面出血，可“8”字缝合。 ⑤ B-lynch 缝合。 ⑥子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞。 ⑦宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml 气囊的30 号French Foley 导尿管，起到填塞止血的作用。 ⑧出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）。 （2）胎盘因素：原则是助娩胎盘
①明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。 ②经脐静脉推注生理盐水10 ～ 20ml+ 缩宫素20U。 ③行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。 ④若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。 ⑤若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。 （3）软产道裂伤：缝合止血。 （4）凝血功能障碍：原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。 6. 产科出血性休克的监测
（1）一般临床表现
①休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷。 ②休克加重：表情淡漠，反应迟钝，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿。 （2）监测指标
①休克指数（shock index）估计出血量：休克指数 = 心率 ÷ 收缩压 正常值为0 .5
【例】心率120 次/ 分， 收缩压80mmHg， 休克指数=120÷80=1.5，出血量估计约为1500ml。 ②血压：收缩压
一般情况下，收缩压< 80mmHg ，估计出血已>1000ml。 ③平均动脉压测定：MAP= 舒张压－ 1/3（脉压差）。 正常MAP=90±5mmHg；＜ 65mmHg 为异常。 ④脉搏或心率：>100 次/ 分。 ⑤尿量：少尿。
⑥中心静脉压。 7. 产科失血性休克的急救、治疗
（1）综合措施
①立即止血。 ② 关心、安慰、精神支持。 ③体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20°。呼吸困难者，头肩亦抬高20°）。 ④呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力。 ⑤建立2 ～ 3 条静脉通道，安置尿管。 （2）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液
①原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖。 ②快速补充足够血容量（总量超过失血量2 倍）。 ●首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）。 ●血浆增容剂：右旋糖苷、706 羧甲淀粉。可改善微循环。 ●输血：补充失血量的1/3 ～ 2/3。 ●输全血量：液体量=1 ∶ 3
●全血 （新鲜最好 ）：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力。 ●血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子。 ●浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT ≤ 25% ～ 30%）。 ●血小板：多用于凝血障碍。 （3）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理
（4）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少
（5）应用心、血管活性药
严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用毛花苷C 0.2～ 0.4mg（P ＞120 次/ 分）。 短时间应用血管收缩药物升压，争取时间补充血容量。 多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管。 麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药。 （6）纳洛酮的应用
阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压。 用法：10μg ～ 4mg/kg 静脉滴注。 效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好。 （7）抗感染 （
8）出血性休克纠正的指标
①收缩压>90mmHg。 ②中心静脉压回升到正常。 ③脉压差>30mmHg。 ④尿量>30ml/h。
⑤血气分析正常。 ⑥一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。 8.. 转诊
（1）转诊指征
①对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩。 ②对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转。
③产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转。 ④如出现凝血障碍应立即上转。 ⑤如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转。 （2）转诊过程的处理
①产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征。 ②保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗。 ③转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂。 ④转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机。 ⑤医生、护士全程陪同。