如题所述
法律分析：写明申请人，被申请人，申请事项，事实与理由即可
法律依据：《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》 第九十四条 当事人对交通事故损害赔偿有争议，各方当事人一致请求公安机关交通管理部门调解的，应当在收到交通事故认定书之日起10日内提出书面调解申请。