心源性休克和低血容量休克的急诊处理

Question

心源性休克和低血容量休克在急诊处理时无法分辨,这时该怎么处理?
该怎么处理才能两者兼顾?让患者的愈后更加好,比如心源性休克就不能大量补液,这样在处理低血容量休克时,又怎么让病人平稳度过休克2期呢?

Answer 1

心源性休克的治疗

①处理原则：

保证足够组织灌注，尽早恢复血管再通，改善心肌供血，阻止恶性循环。

②一般治疗：

维持适当血氧浓度（见本节肺水肿治疗）；纠正电解质和酸碱平衡；有心律失常者给予心律失常治疗（参见本节心律失常治疗）。

③药物治疗：

血管加压剂多巴胺、间羟胺持续静脉滴注，使收缩压维持在90～100mmg（12.0～13.3kpa）；

正性肌力药物多巴酚丁胺（用法、用量参见心力衰竭一章）；

血管扩张剂硝普钠，如血压能维持，从5μg/min开始与以上药联合应用；

④主动脉内球囊反搏术（iabp）是改善和稳定心源性休克病人血流动力学状态最佳选择。既可降低左室射血
阻抗，增加前向排血量，改善左心功能，又可增加冠状动脉血流，但iabp对血流动力学改善作用大多是暂时的，故应尽早在iabp支持下行冠脉造影及血管再通疗法（ptca）。对有机械并发症者应及早行冠状动脉搭桥（cabg）及心脏修复术。

⑤急诊血运重建疗法：

及早选择ptca是急性心肌梗死合并心源性休克的首选，且为有效的治疗方法，可使闭塞血管开通。血运重建可能打断由于冠状动脉灌注进行性下降所致的心肌进行性坏死及心功能进行性恶化的恶性循环，降低死亡率。
低血容量性休克是体内或血管内大量丢失血液、血浆或体液，引起有效血容量急剧减少所致的血压降低和微循环障碍。如严重腹泻、剧烈呕吐、大量排尿或广泛烧伤时大量丢失水、盐或血浆；食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量内出血；肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的创伤性休克及大面积烧伤所致的血浆外渗均属低血容量性休克。治疗主要是迅速补充血容量，迅速查明病因并制止继续出血或失液，根据病情决定是否使用升压药。

临床表现
　　1.头晕，面色苍白，出冷汗，肢端湿冷； 2.烦躁不安或表情淡漠，严重者昏厥，甚至昏迷； 3.脉搏细速，血压下降，呼吸急促，发绀； 4.尿少，甚至无尿。

诊断依据
　　1.继发于体内外急性大量失血或体液丢失，或有液体（水）严重摄入不足史； 2.有口渴、兴奋、烦躁不安，进而出现神情淡漠，神志模糊甚至昏迷等； 3.表浅静脉萎陷，肤色苍白至紫绀，呼吸浅快； 4.脉搏细速，皮肤湿冷，体温下降； 5.收缩压低于１２．０－１０．６ｋＰａ（９０－８０ｍｍＨｇ），或高血压者血压下降２０％以上，脉压差在２．６ｋＰａ（２０ｍｍＨｇ）以下，毛细血管充盈时间延长，尿量减少（每小时尿量少于３０ｍｌ）。 6.中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度。

治疗原则
　　1.迅速补充血容量； 2.升压药物； 3.病因治疗：即迅速查明原因，制止继续出血或失液。

用药原则
　　1.低血容量休克的治疗首要措施是迅速补充血容量，因而短期内快速输入生理盐水、右旋糖酐、全血或血浆、白蛋白以维持有效回圈血量； 2.在补充血容量的同时给予止血药物并迅速止血或防止继续失液； 3.补足血容量后血压仍低时可使用升压药物如多巴胺； 4.药物止血或纠正失液无效时应在补充血容量的同时尽快手术治疗； 5.补充电解质、维生素。

辅助检查
　　1.典型、病情较轻者检查专案以检查框限“Ａ”为主； 2.病情严重，或需与其他疾病鉴别者，检查专案可根据可疑病因选择相应的其他检查。

疗效评价
　　1.治愈：出血或体液丢失停止或基本得到控制，体液及血容量得到补充，血压恢复正常，尿量每小时在３０ｍｌ以上，尿镜检无异常，休克临床征象消失。 2.好转：病因基本得到控制，血压控制稳定，休克临床征象好转； 3.未愈：出血或体液丢失没有控制，体液及血容量未得到补充，血压仍处于休克水平且不稳定，休克临床征象无好转或恶化。

预防常识：

低血容量休克，主要由于大量失血或失液而引起有效血容量急剧减少所致血压下降和微循环障碍，因而治疗的首要措施是迅速止血并纠正失液。因此，各种原因引起的出血或失液，如外伤出血时应立即包扎或压迫伤口止血并马上到附近医院就诊，病情较重者应迅速送到医疗条件较好的医院(即能作各种大手术和输血等治疗的医院)进一步诊治，以免延误病情。