入院日期：2007年3月19日14时15分记录日期：2007年3月19日20时00分姓名：性别：男年龄：病史叙述者：患者及家属婚姻：已婚民族：壮族籍贯：出生地：职业：退干单位：---------电话：-------- 身份证：---------详细住址：主诉：车祸致左髋部及右手疼痛、活动障碍约半小时。现病史：患者于2007年3月19日下午13时40分左右骑电单车途中突然被一辆摩托三轮车撞倒，使右髋部及右手受伤，引起右髋部及右手肿痛、畸形、活动障碍，疼痛呈持续性胀痛，无放射性疼痛。否认有昏迷、呕吐、抽搐及大小便失禁，无呼吸困难。伤后未作任何处理即送来我院急诊，急诊科经做照片检查后以“左股骨上段骨折、右第5掌骨骨折”收入我科住院治疗。患者伤后精神欠佳，未进食，未解大小便，不能行走。既往史：既往2年前有“腰椎退行性病变”史，在我院住院治疗后病情好转出院；1年前因“慢支并肺部感染”在我院内科住院治疗后，病情好转出院。否认有肝炎、肺结核、肾病、糖尿病等病史，无外伤、手术、输血史及药物过敏史，预防接种史不详。其他系统回顾未见异常。个人史：出生成长在原籍，长大后在县邮电局上班，现已退休在家。家庭经济条件及居住环境好。无外地长期居住史，未到过流行病疫区。已结婚，爱人及小孩体健，无冶游史，无重大精神创伤史。家族史：父母亲已故。兄弟姐妹均健在，家族成员中无传染病及遗传病患者。体格检查T36.4℃，P72次/分，R20次/分，BP158/80mmHg。体重及身高未测。一般情况：发育正常，营养中等，正力体型。神志清醒，精神较差，平卧体位，查体合作。皮肤粘膜：皮肤粘膜未见黄染，无瘢痕、皮疹，无蜘蛛痣。皮肤湿润，弹性好，毛发分布正常。淋巴结：双侧颌颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅及其器官：头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射敏感。双侧耳廓未见畸形，外耳道未见流血。鼻外形未见畸形，鼻腔通畅，未见流血。口唇无苍白，牙齿已脱落。咽无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈部：颈部无畸形，两侧对称，颈静脉无异常搏动，甲状腺未见肿大，气管居中。无压痛，活动无障碍。胸部： 胸廓：两侧对称，无畸形，无压痛，未扪及骨折。 肺脏：呈腹式呼吸，两侧对称，两侧呼吸运动均等，语颤传导正常，叩诊清音，两肺呼吸音粗，未闻及罗音或病理性呼吸音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。血管：无动静脉血管杂音，无周围血管征。腹部：腹部平坦，腹壁浅静脉无怒张，无肠型和胃肠蠕动波，无手术疤痕，腹壁软，无压痛，无反跳痛，无移动性浊音，肝区、脾区无叩击痛，肠鸣音正常。外生殖器、肛门、会阴：外生殖器及肛门外观正常，直肠指检未做检查。脊柱与四肢：脊柱未见畸形，活动未见异常。神经系统：生理性神经反射正常，病理反射未引出。 专科情况：右手掌尺侧稍肿胀，压痛，可触及骨擦感，右手第2、3指背侧可见有大小约2cm的伤口，深达皮下，未触及骨折；左下肢屈曲、内收畸形，左髋部稍肿胀，局部有压痛，关节活动障碍，肢端血运及感觉存在，可触及足背动脉搏动，双上肢及右下肢肌力Ⅴ级，其余肢体检查未见异常。辅助检查1、 血常规：Hb120g/l，RBC5.3×1012/l，WBC10.9×109/l，N53.9%，L36.2%。2、X线检查结果：骨盆平片示左股骨转子间骨折；右手正斜位片示右侧第五掌骨骨折。初步诊断：1、左股骨转子下骨折。 2、右手5掌骨骨折 3、右手软组织挫裂伤 主治医师： 2007年3月19日20时00分补充诊断：完全性右束支传导阻滞 主治医师： 2007年3月21日9时00分
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